Jornal Médico - Patirómero para combater hipercaliémia no tratamento da insuficiência cardíaca

A Insuficiência Cardíaca (IC) é um desafio a nível mundial pelos elevados níveis de prevalência, morbilidade e mortalidade. É uma síndrome cujo impacto na qualidade de vida dos doentes é agravado pela propensão ao desenvolvimento de outros problemas de saúde. Como refere a cardiologista do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, Dulce Brito, os doentes com IC crónica apresentam muitas vezes uma “história marcada por hospitalizações repetidas”. A aposta no tratamento da IC tem assim sido uma constante nas últimas décadas, por forma a retardar a sua progressão e a melhorar o prognóstico. Uma das terapêuticas que se demonstra eficaz na IC crónica e fração de ejeção ventricular esquerda diminuída é a utilização de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (i-SRAA). Todavia, o uso de i-SRAA comporta o risco de hipercaliémia, que por si só já é uma ameaça em muitos doentes com IC, nomeadamente nos doentes com disfunção renal. A especialista explica que é neste contexto que surge a discussão sobre a hipercaliémia, cuja ocorrência não é rara nestes indivíduos: “a revisitação da problemática surgiu da necessidade de tratar duma forma otimizada o doente com o IC, mas controlando o risco de aumento dos níveis de potássio, os quais podem causar disritmias fatais”. Acrescenta-se ainda o facto de se tirar o maior benefício prognóstico da utilização de i-SRAA quando este é dado em doses-alvo, ou seja, em doses máximas toleradas pelo doente. O possível risco de hipercaliémia pode ser então um fator limitativo da otimização terapêutica, pois essas doses “não podem ser atingidas num número significativo de casos”, como esclareceu Dulce Brito. Uma vez que o aumento dos níveis de potássio sérico pode ter consequências graves – potencialmente fatais –, e pelo risco de hipercaliémia nos doentes com IC não ser negligenciável, em “muitos casos os fármacos não são administrados ou as suas doses não são aumentadas como desejável, nomeadamente os antagonistas dos recetores mineralocorticoides”. Esta atitude foi observada no estudo QUALIFY (Komajda, M. et al, Eur Heart Fail, 2016) sobre a prática clínica diária, onde a existência de insuficiência renal ou de hipercaliémia foram importantes razões para não se utilizar de forma otimizada fármacos i-SRAA. Também nos grandes estudos internacionais multicêntricos de intervenção terapêutica com i-SRAA, doentes com insuficiência renal crónica em estádio 4 ou com os níveis base de potássio sérico elevados não foram incluídos por esse motivo. Como os níveis ideais do i-SRAA não são obtidos, o benefício máximo que daí poderia provir também não é alcançado. Não obstante, esta questão parece ser contornável. Se até agora a hipercaliémia tem sido de difícil controlo, por ser feita a longo prazo através da toma de resinas permutadoras de iões e através de uma dieta com baixo teor em potássio, a aprovação do patirómero pela FDA e pela EMEA para o tratamento da hipercaliémia parece trazer bons resultados. Os problemas verificados nas medidas atuais – seja a falta de adesão à terapêutica das resinas permutadoras, seja a dificuldade de execução diária de uma dieta rigorosa e exigente por parte de alguns doentes – não encontram expressão no uso deste polímero não-absorvível que capta potássio a nível intestinal, predominantemente a do cólon distal, permitindo a sua remoção do organismo. Dados recentes parecem apoiar os benefícios de complementar a terapêutica de i-SRAA com o patirómero em doentes com hipercaliémia para otimizar o tratamento de muitos doentes com IC e simultaneamente controlar os níveis de potássio do sangue. Na perspetiva da cardiologista, “o patirómero é um fármaco muito promissor para o uso na prática clínica: já demonstrou resultados eficazes e será seguramente útil numa percentagem muito significativa de doentes com IC, nomeadamente nos que têm insuficiência renal crónica”. Entre os grupos de risco para o desenvolvimento de hipercaliémia estão os doentes com diabetes, por ser uma “doença que representa uma das comorbilidades mais frequentes na IC e que tem um risco inerente de doença renal”, “doentes com IC e insuficiência renal já estabelecida, em particular se tiverem indicação para aumento da dose de i-SRAA e/ou para iniciar terapêutica com antagonistas dos recetores mineralocorticoides” e os doentes com idade superior a 65 anos e indicação para terapêutica com i-RAAS, uma vez que nesta faixa etária existe uma “maior prevalência de comorbilidades que levam frequentemente à toma de medicação propiciadora de agravamento da função cardiorrenal com risco inerente de hipercaliémia”. São precisamente estes grupos, pelo maior risco de hipercaliémia, que potencialmente mais terão a ganhar com o tratamento com o patirómero. A facilidade de administração deste captador de potássio e a existência de poucos efeitos adversos são uma mais-valia do fármaco e, quando indicado, pode permitir melhorar a qualidade de vida dos doentes com IC. No entanto, podem ocorrer alterações gastrointestinais – obstipação, diarreia, flatulência – cujo controlo é possível. Nos estudos clínicos, a interrupção do fármaco ocorreu em menos de 1% dos casos. Porém, Dulce Brito adverte para estas situações e alerta para alguns cuidados fundamentais a ter: a interação do fármaco com alguns medicamentos – por exemplo, a metformina, levotiroxina e ciprofloxacina – leva à necessidade de administração do patirómero com três horas de intervalo em relação a quaisquer outros fármacos administrados por via oral; o risco inerente de hipocaliemia exige monitorização dos níveis potássio, bem como dos níveis de magnésio (pelo risco de hipomagnesiémia). É recomendado o doseamento de potássio sérico 48 a 72 horas após o início da terapêutica, uma semana após, e depois ao mês e aos 3 e 6 meses, bem como o doseamento de magnésio sérico pelo menos um mês após início da terapêutica e, em caso de valores diminuídos, considerar a administração de suplementos de magnésio. Esta calendarização pode ser variável e deve ser feita consoante o perfil do doente e os níveis de potássio (e magnésio) encontrados. No entanto, embora o risco de hipocaliemia seja pequeno nos estudos realizados, é fundamental respeitar as doses recomendadas e a periodicidade da monitorização pois “níveis baixos de potássio sérico também aumentam o risco disrítmico e a mortalidade”, explica Dulce Brito. O objetivo é, conclui Dulce Brito, “podermos dispor de um fármaco que atua eficazmente controlando um dos fatores que pode impedir de tratar o doente de uma forma ótima [pelo que] aguardamos que entre no mercado nacional”.

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