Jornal Médico - Recomendações ESH 2023 para a doença renal crónica

O nefrologista do Aritotle University of Thessaloniki na Grécia, o Dr. P. Sarafadis apresentou, no congresso ESH de 2023, os pontos específicos das guidelines dirigidas à gestão e tratamento do doente com doença renal crónica. Esta atualização integra os ensaios clínicos mais recentes. O especialista começou por mencionar que “se um doente apresentar doença renal crónica de grau ≥ 3 o risco cardiovascular aumenta consideravelmente e o algoritmo terapêutico deve ser consultado e utilizado”. Outro parâmetro destacado pelo especialista foi a avaliação do dano do órgão causado por hipertensão (HMOD), conceito esse que é do conhecimento dos especialistas, “mas pouco implementado na prática clínica”. Em resumo, deve ser avaliado o rácio albumina/creatinina na urina, bem como a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular estimada (GFRe) de modo a detetar e a classificar os doentes com doença renal crónica. A doença renovascular aterosclerótica (ARVD) é também causa da hipertensão, mas também “responsável de doença isquémica renal com apresentações clínicas muito relevantes que devem ser identificadas de modo a serem corretamente diagnosticados e a receber o tratamento apropriado”, referiu. Relativamente às recomendações, em primeira análise “não podemos esquecer que a hipertensão é a causa principal para a progressão da doença renal crónica (CKD)”. É importante a intervenção para que todos os doentes se mantenham abaixo dos 140/90 mmHg, “em todos os doentes, independentemente da idade, com CKD. Nos doentes com CKD, alta ou muito alta albuminúria, ou doentes pós transplante renal e com hipertensão, esta intervenção deve ter os 130/80 mmHg como alvo, se possível. No entanto, em doentes com CKD, uma pressão arterial (BP) abaixo nos 120/70 mmHg não é recomendada. O especialista prosseguiu, que com os vários estúdios clínicos, nomeadamente o CLICK, os especialistas criaram um algoritmo terapêutico em termos de objetivo de baixar a BP em doentes com hipertensão e CKD (Figura 1). Figura 1: Estratégias terapêuticas recomendadas na descida de BP em doentes hipertensos e com CKD1. Uma das alterações destas guidelines em doentes com CKD, advém dos resultados dos estudos CREDENCE2, DAPA-CKD3 e o EMPA-KIDNEY4, sobre a utilização dos inibidores SGLT2 em doentes com doença renal. Os outcomes destes estudos não são os mesmos, mas “a mensagem final é a mesma, referindo-se a que os inibidores SGLT-2 oferecem nefroproteção e proteção cardiovascular em doentes com CKD”. Adicionalmente, temos os estudos clínicos FIDELIO-DKD5–7 e FIGARO-DKD7, onde se avaliou a utilização de finerenona em doentes diabéticos com doença renal. As guidelines, neste caso, referem que os doentes com CKD com albuminúria alta (30-300mg/g UACR) ou muito alta UACR >300mg/g) é aconselhado a utilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iACE) ou bloqueadores dos recetores da angiotensina (ARB) como terapêutica, em que a sua combinação em dupleto não é recomendada. Agora, e refletindo os últimos ensaios clínicos existe a recomendação (I, A) da utilização de inibidores de SGLT2 em doentes diabéticos e não diabéticos com CKD, se a GFRe é de pelo menos 20 ml/min/1.73m2. Relativamente aos doentes com CKD e albuminúria associada com diabetes mellitus tipo 2, se o GFRe é de, pelo menos, 25ml/min/1.73 m2 e potássio sérico < 5.0 mmol/L. E por fim, o especialista referiu que em doentes com hipercalemia um aglutinante de potássio pode ser usado na manutenção de níveis normais de potássio (< 5,5 mmol/L) para permitir o tratamento ideal com um sistema de renina-angiotensina (RAS) ou com antagonistas dos recetores mineralcorticóides (MRA). Por fim, se doentes tiverem sob tratamento prévio com utilizado “espirolactona para hipertensão resistente pode-se usar finerenona também”, finalizou o nefrologista. Referências: 1. Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens 2023; 2. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019;380(24):2295–306. 3. Wheeler DC, Stefánsson B V, Jongs N, et al. Effects of dapagliflozin on major adverse kidney and cardiovascular events in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9(1):22–31. 4. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2023;388(2):117–27. 5. Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al. Finerenone and Cardiovascular Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Circulation 2021;143(6):540–52. 6. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020;383(23):2219–29. 7. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021;385(24):2252–63.

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