Jornal Médico - ESH 2023, o palco das mais “ambiciosas” guidelines de hipertensão

199 páginas e 22 capítulos compõem as “2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension”, apresentadas em primeira-mão durante a 32nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH), que decorre até hoje, 26 de junho, em Milão. Em entrevista, o Prof. Doutor Jorge Polónia, um dos elementos da Task-Force responsável pela elaboração do documento, analisou as novidades que constam nestas guidelines. “Com 199 páginas”, as “2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension”, apresentadas durante a 32nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH), são comparadas pelo Prof. Doutor Jorge Polónia “a um livro de hipertensão”, que incorpora “uma grande quantidade de informação”. O nome do Prof. Doutor Jorge Polónia é um dos que constam da lista de membros da Task-Force das guidelines. O professor catedrático de Medicina Interna e Farmacologia Clínica na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) explicou à News Farma que todos os elementos desta Task-Force “tiveram a responsabilidade de ler linha a linha as guidelines” e de “sugerir modificações”, numa colaboração que o médico acredita ter sido “bem distribuída em todos os capítulos”. Na perspetiva do também consultor da Unidade de HTA e Risco Cardiovascular do Hospital Pedro Hispano, em Matosinhos, estas guidelines, comparativamente com as anteriores, de 2018, incluem “algumas atualizações”, designadamente “em relação aos métodos de medição da pressão arterial”, que são “a base do diagnóstico e da orientação terapêutica”. “Há novidades relativamente às manifestações de lesão de órgão, associadas à hipertensão, que elevam o risco dos doentes”, completou o Prof. Doutor Jorge Polónia. E acrescenta um terceiro ponto: “Há um novo algoritmo de risco cardiovascular global, que é importante na tomada de decisão. A presença de lesões de órgão e de outros fatores de risco implicam, agora, uma maior agressividade terapêutica.” A propósito das intervenções de estilo de vida, um capítulo que contou com o contributo do Prof. Doutor Jorge Polónia, as novas guidelines voltam a reforçar o papel da restrição de sal na alimentação e evidenciam a relevância da suplementação de potássio, algo que, nas palavras do internista, “até agora não era muito claro”. “Hoje em dia, sabemos que a suplementação de potássio pode atenuar os efeitos inconvenientes do sal, a substituir o sal em certos casos e apresenta um efeito protetor específico na redução do acidente vascular cerebral (AVC).” Ainda dentro do capítulo do estilo de vida, as novas guidelines apontam o stress e a poluição ambiental como “dois fatores de agravamento do risco [cardiovascular]”. Relativamente ao tratamento farmacológico, este novo documento procurou responder a duas questões: quando iniciar a terapêutica e até onde se pode baixar a pressão arterial? “Quando iniciar? Com exceção dos indivíduos com mais de 80 anos, os valores de 140/90 mmHg são a referência para o início da terapêutica (não-farmacológica e farmacológica). Nem todos os doentes devem iniciar, desde logo, a terapêutica farmacológica. Por outro lado, a terapêutica não-farmacológica deve ser imediatamente iniciada”, clarificou o Prof. Doutor Jorge Polónia. Até onde se pode baixar a pressão arterial? A esta pergunta o Prof. Doutor Jorge Polónia responde que “idealmente deveria conseguir baixar-se para valores inferiores a 130/80 mmHg”. No entanto, o internista esclarece que há “um limite de 120/70 mmHg que não pode ser ultrapassado”, ou seja, abaixo do qual não é recomendável “baixar a pressão arterial”. Segundo o Prof. Doutor Jorge Polónia, este é um limiar válido “para a grande maioria dos doentes”. A propósito dos indivíduos idosos (idades superiores a 80 anos), o Prof. Doutor Jorge Polónia indica que “é mais complicado” definir valores de referência, tendo em conta “a escassez de estudos” com uma população mais idosa. “Continua a defender-se que devemos baixar a pressão arterial sistólica [nestas idades] quando a mesma é superior a 160 mmHg.” Até onde se deve baixar? O internista responde que, nesta população de doentes idosos, “a intervenção deverá ser muito individualizada”. Guidelines “apostam” em abordagem multifatorial Quais as estratégias farmacológicas que permitem alcançar os objetivos terapêuticos na HTA? Face a esta pergunta, o Prof. Doutor Jorge Polónia lembrou que “as classes terapêuticas que existiam nas guidelines anteriores [2018] são novamente recolocadas”, nomeadamente os inibidores do sistema renina angiotensina (ARA e IECA), os antagonistas do cálcio do tipo dihidropiridínicos e os diuréticos. Relativamente aos diuréticos, o médico diz que “a atitude [nas novas guidelines] é um pouco eclética”, ou seja, “não há uma preferência absoluta por diuréticos tiazida ou tiazida-like”, embora alguns estudos sugiram que “os diuréticos do tiazida-like, como a indapamida ou clortalidona, possam ser preferíveis em alguns casos”. Quanto à forma de intervenção, o Prof. Doutor Jorge Polónia reforça a mensagem de que a estratégia de tratamento farmacológico “deve ser iniciada o mais rápido possível”, e com recurso “a associações fixas, numa toma única diária de manhã”. O médico, que insiste neste ponto, lembra que estudos como o TIME, por exemplo, “demonstraram que a toma matinal da medicação é mais vantajosa”, porque está associada a uma maior adesão dos doentes ao tratamento. Ainda a propósito da terapêutica farmacológica, as mais recentes guidelines consideram a utilização de “polypill” em “determinadas situações”. “O algoritmo continua a incluir uma intervenção farmacológica inicial com dois medicamentos ou três, se for necessário e, quando possível, num comprimido único, porque facilita a adesão. Há, contudo, a possibilidade de associações de medicamentos com mecanismos de ação diferentes e com objetivos diferentes, nomeadamente fármacos dirigidos, por exemplo, ao tratamento da dislipidemia (com estatinas) ou em prevenção secundária com o ácido acetilsalicílico. É algo que hoje pode vir a ser, para algumas populações, um importante fator de adesão.” “A adesão é o fator mais importante quando se pretende alcançar o êxito [da intervenção terapêutica]”, assinalou o Prof. Doutor Jorge Polónia, mencionando que, apesar de haver “bons medicamentos e boas ferramentas”, o problema reside no não cumprimento das estratégias de tratamento. Esta é, aliás, “uma outra questão salientada nas [novas] guidelines”: como se faz o diagnóstico de não-adesão e quais as estratégias que podem ser implementadas para melhorar a adesão? Neste ponto, o médico menciona “o contributo das novas tecnologias” e da “intervenção de outros profissionais de saúde, como os enfermeiros ou farmacêuticos”, que podem ajudar a melhorar a taxa de adesão ao tratamento. Adicionalmente, o internista refere que “os médicos de família devem ter uma intervenção mais frequente [com consultas mais regulares]”, já que esta abordagem, segundo o Prof. Doutor Jorge Polónia, “determina benefícios”. As guidelines recentes da ESH dedicam também alguns capítulos à hipertensão em determinados contextos, designadamente em Oncologia (já que alguns dos fármacos antineoplásicos causam hipertensão), nas grávidas e nas mulheres em idade fértil que recorrem a contracetivos orais. Este documenta incluiu ainda um capítulo completo sobre hipertensão resistente, que, nas palavras do Prof. Doutor Jorge Polónia, pode resultar “do não-cumprimento da medicação por parte dos doentes”. Para estas situações, em que “a abordagem é seletiva”, o médico refere que estão disponíveis “fármacos e procedimentos novos”, nomeadamente a desnervação renal – agora “reabilitada nestas guidelines”. Este procedimento deu “provas seguras de que é extremamente útil como complemento da medicação”, ajudando a reduzir a pressão arterial.

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