Jornal Médico - Novidades e desafios no uso da oxigenoterapia domiciliária para doenças respiratórias crónicas

Com o apoio da VitalAire, a sessão “Oxigenoterapia Domiciliária - Hot Topics” abordou alguns dos principais temas de interesse nesta área, desde a análise crítica de estudos relevantes sobre oxigenoterapia de longa duração (OLD) à temática da oxigenoterapia de deambulação (OD) e terminando com os desafios com que se deparam os utentes de oxigénio (O2) no seu dia-a-dia. A sessão, que esteve sob moderação de João Munhá, pneumologista no CHUA e Diretor do Serviço de Pneumologia de Portimão, contou com a participação de Paula Simão, pneumologista e Diretora do Serviço de Pneumologia da ULS Matosinhos, de Paula Pamplona, pneumologista do Hospital Pulido Valente, em Lisboa e também de Isabel Saraiva, presidente da Associação Respira. O que aprendemos com os estudos LOTT e INOX Começando por introduzir o conceito de oxigenoterapia, Paula Simão explicou que “é a administração de O2 em concentrações superiores às do ar ambiente, com o intuito de tratar ou prevenir os sintomas e/ou manifestações de hipoxia/hipoxemia. A hipoxemia crónica, moderada a grave, é considerada na presença de uma pressão arterial de O2 (PaO2) <60 mmHg, quando avaliada em repouso, em ar ambiente e fase de estabilidade clínica”. Nestas situações, ocorrem respostas fisiopatológicas que a longo prazo trazem sequelas deletérias para o doente como a hipertensão pulmonar, a poliglobulia, dispneia, entre outras. “Por outro lado, uma vez corrigidas estas respostas, os doentes beneficiam de redução da mortalidade, melhoria da hemodinâmica pulmonar, melhoria do trabalho do miocárdio e ainda melhorias das performances física e psicológica”, completou. Os estudos NOTT e MRC, que serviram de base para a fundamentação do uso da oxigenoterapia domiciliária, mostraram que doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), e hipoxemia grave em repouso, tiveram uma redução significativa da mortalidade quando usado O2 por um período superior a 15 horas diárias. Segundo as guidelines internacionais, incluindo a portuguesa, a OLD tem indicação em doentes com DPOC “com insuficiência respiratória crónica, com ou sem hipercapnia, em estabilidade clínica há pelo menos três meses, e que, sob terapêutica otimizada, apresentam valores de gasometria arterial em repouso de PaO2< 55mmHg ou 50mmHg< PaO2<60 mmHg quando na presença de cor pulmonale crónico ou hipertensão da artéria pulmonar e/ou poliglobulia.” No entanto, até à data não havia ainda evidências robustas de benefícios da OLD em situações particulares, como no caso dos doentes com DPOC e hipoxemias moderadas ou com dessaturações noturnas ou induzidas pelo exercício físico. Para colmatar esta lacuna foi conduzido o estudo multicêntrico aleatorizado mas sem ocultação Long-Term Oxygen Treatment Trial (LOTT) que procurou avaliar potenciais benefícios da oxigenoterapia em doentes com DPOC que sofrem dessaturações menos graves que aquelas que têm indicação terapêutica (SpO2 periférico entre 89-93% em repouso ou dessaturação induzida pelo exercício considerada moderada evidenciada por uma prova de marcha de 6 minutos com SpO2 ≥80% por ≥5 minutos e <90% por ≥10 segundos). Os outcomes primários, a mortalidade e o tempo até à primeira hospitalização, foram comparados num grupo que recebeu oxigenoterapia versus outro grupo que não recebeu. Os resultados dos dois grupos foram muito sobreponíveis, não revelando diferenças significativas nos outcomes. “Não deixa, no entanto, de ser relevante apontar algumas limitações do estudo que poderão explicar em parte os resultados, nomeadamente uma possível sobrestimação à terapêutica auto-reportada, a não-ocultação da intervenção e a possível subestimação das hospitalizações auto-reportadas”, notou Paula Simão. Já o estudo INOX, do qual Paula Simão foi co-autora, procurou avaliar os benefícios da oxigenoterapia em doentes com DPOC e hipoxemia exclusivamente noturna sem apneia do sono associada, ou seja, “30% ou mais do tempo de registo com SpO2 <90%”. Este estudo randomizado, controlado e duplamente cego foi conduzido em 28 centros, dos quais seis são portugueses. Apesar do desenho deste estudo diferir do estudo LOTT, à semelhança deste, o estudo INOX não detetou diferenças estatisticamente significativas entre o grupo de intervenção e o grupo de controlo nos outcomes primários compostos (mortalidade ou necessidade posterior de OLD) nem na taxa de exacerbações e hospitalizações. Assim, o estudo INOX, embora com poder estatístico limitado por uma amostra reduzida em cada grupo, “não fornece nenhuma indicação de que o O2 noturno tenha efeito positivo ou negativo na sobrevida ou progressão para a OLD em doentes com DPOC.” Para uma análise com maior poder estatístico, este ensaio foi incluído numa meta-análise de estudos com os mesmos outcomes (Chouat e Fletcher), mas os resultados foram semelhantes: “não foi encontrado benefício do uso de O2 noturno em doentes com DPOC e dessaturação noturna.” Por este motivo, apesar dos desafios impostos, Paula Simão concluiu que “seria oportuno a realização de novos ensaios clínicos com elevado poder estatístico”. Oxigenoterapia de Deambulação (OD) - Como otimizar? “É importante ter em conta que são várias as doenças que podem contribuir para a hipoxemia em repouso ou induzida por esforço que têm como mecanismo principal uma falência de bomba ventilatória, situação que requer ventilação não-invasiva” apontou Paula Pamplona no arranque da sua intervenção. Por outro lado, a OD pressupõe prescrição de uma fonte portátil de O2 para doentes com mobilidade exterior frequente e corresponde ao O2 ambulatório definido nas guidelines da British Thoracic Society de 2015. “Os critérios de prescrição de OLD definidos nas normas da Direção-Geral da Saúde (DGS) são baseados em doentes com DPOC, de acordo com os valores de gasometria arterial realizada em fase estável. Por outro lado, os critérios de prescrição de OD devem ser ponderados nos doentes sob OLD por forma a permitir que tenham adesão ao tratamento sem os obrigar a ficar confinados no domicílio e à fonte fixa de O2 e ainda nos doentes que, não tendo hipoxemia grave, sofrem dessaturação na prova de marcha monitorizada com oxímetro, com SpO2 <88% ou uma redução de 4% para valores inferiores a 90%”. Por outro lado, segundo o estudo de Morante F. et al (Efficaccy of the 6-minute walking test in evaluating Ambulatory Oxygen Therapy.Arch Bronconeumpl.2005) “o nível de dessaturação obtido na prova de marcha foi significativamente superior ao obtido na monitorização de outras atividades do dia-a-dia com maior duração.” Neste contexto, Paula Pamplona preconizou que a prescrição da OD deve considerar a saturação periférica de O2 (SpO2), um valor pouco exato e preciso, mas que deve ser obtido em fase estável da doença. As normas de prescrição nacionais, publicadas em 2015, não contemplam os importantes resultados decorrentes do estudo LOTT, publicado em 2016, e cujos aspetos principais foram desenvolvidos por Paula Simão. Também o estudo AmbOX, publicado em 2018, e conduzido em doentes com patologia do interstício pulmonar com hipoxemia moderada revelou que pelo menos 18% dos doentes melhoraram a sua qualidade de vida com OD. Já a nível nacional, os estudos revelam também aspetos importantes, tais como a necessidade de vigiar a adesão ao tratamento e os seus efeitos adversos (Vieira T. 2011), a necessidade de aferir o débito de oxigénio ao longo da evolução da sua doença, para correção da dessaturação (Faria I, 2014) e em particular o estudo da equipa de trabalho de Paula Pamplona apresentado no XXXII Congresso de Pneumologia (Lopes M, et al. Prescrição de OD em Programa de Reabilitação Respiratória.2016) que evidenciou que “em doentes com critérios para indicação inicial de OD na prova de marcha realizada no início de um programa de reabilitação respiratória (PRR), quase metade (47%) deixou de apresentar critérios para OD após o PRR e 16% recusaram prescrição”, o que teve como consequência final que “a OD foi prescrita apenas a 28% dos doentes inicialmente elegíveis”. No que aos equipamentos disponíveis diz respeito, existe uma opção portátil correspondente a cada um dos equipamentos fixos que são escolhidos em função da frequência de utilização e dos débitos de O2 necessários para a correção da dessaturação. O equipamento portátil ideal deverá ser o mais pequeno e leve possível, desde que garanta o O2 suplementar ao doente, embora alguns possam priorizar aspetos como a autonomia. Porém, Paula Pamplona considerou que o estudo do padrão de uso destes equipamentos pode ser útil para encontrar soluções adequadas a cada doente.” “Na tentativa de aumentar a autonomia das fontes de O2, têm sido desenvolvidos nos últimos anos equipamentos com modo de entrega de O2 não-continua e on-demand, o que, além de aumentar a economia de O2 distribuído ao doente, também aumenta a rentabilidade da fonte. No entanto, este modo de distribuição de O2 descontínua comporta algumas limitações já que o equipamento pode fornecer volumes insuficientes de O2, por exemplo, se a frequência respiratória for elevada. “Para cada equipamento está estabelecido um pulso de oxigénio de acordo com a definição ou setting selecionado, que não são equivalentes entre os equipamentos, pelo que estes têm de ser testados até ser encontrado o setting ou definição necessária”, alertou. “Importa também referir que os doentes com frequência respiratória elevada devem receber O2 na deambulação através de máscara e fluxos contínuos de O2 e o transporte de equipamento portátil deve ser ponderado de acordo com as capacidades físicas do doente e do meio ambiente onde este se insere”, acrescentou. Na prática clínica, a seleção dos equipamentos é feita através da consulta de tabelas validadas de equipamentos portáteis de O2 líquido e concentradores em função do modo de entrega, peso e autonomia do equipamento, de acordo com o O2 necessário. O mesmo acontece na escolha de concentradores portáteis, tendo que ter presente que nem todos os concentradores portáteis podem ser usados durante o sono. Em qualquer dos casos, a escolha do equipamento deve ser partilhada com o doente por forma a promover a sua adesão ao tratamento. No entanto, uma vez que a DGS exige que os equipamentos e o O2 só sejam prescritos no âmbito de um PRR, que são de difícil acesso, Paula Pamplona sugeriu que devem ser selecionados os doentes “que beneficiarem de correção da dessaturação, melhoria da capacidade física e sintomas de dispneia ou fadiga dos membros inferiores”. Confirmados os critérios de dessaturação significativa em prova realizada em ar ambiente, começa-se com uma primeira aferição com o O2 líquido e fluxo contínuo ao débito mínimo ou igual ao débito de O2 prescrito em repouso no caso do doente sob OLD. Depois deve-se aferir até se encontrar o débito de O2 necessário para corrigir a dessaturação, com o equipamento, modelo e débito que seja mais adequado para cada doente. No caso de o/a doente sair raramente de casa e o débito já tiver sido aferido na prova anterior, poderá ser ponderada a escolha de dois cilindros por mês: por outro lado se o doente sair frequentemente de casa devem ser tidos em conta aspetos técnicos e as características do doente e do seu ambiente. Apesar da norma da DGS em curso, as evidências sobre a metodologia para adaptação à OD são escassas e os PRR devem ser personalizados e compreender, além de treino e exercício, técnicas de controlo ventilatório, técnicas de drenagem, ensino e eventualmente apoio psicológico. “Todos os doentes com prescrição de O2, em regime de OLD ou OD, precisam de educação sobre o uso do equipamento e os profissionais de saúde que acompanham o doente no seu domicílio devem aproveitar para manter uma relação de confiança com o doente e o/s seus cuidadores para otimizar a adesão ao tratamento”. Ao terminar a sua intervenção, Paula Pamplona elencou aspectos que merecem maior investimento no futuro, como o acesso a programas de reabilitação, progresso tecnológico no sentido da correção da dessaturação, da melhoria da dispneia e da capacidade física do doente. “A vivência de um doente OLD+OD” A Respira é uma IPSS de âmbito nacional com 14 anos, com a ambição de ser uma associação de referência na área das doenças respiratórias crónicas (DRC) e com a missão de zelar pela prevenção, tratamento e defesa dos interesses e direitos dos doentes com DRC. Concretamente a Respira procura melhorar os cuidados de saúde dos doentes com DRC através da partilha de experiências junto dos profissionais de saúde, promover campanhas de informação e sensibilização ao público em geral através dos órgãos de comunicação social; contribuir para a prevenção e tratamento das DRC atuando com mais ênfase na cessação tabágica, vacinação e reabilitação respiratória. “Para nós, doentes, conseguirmos O2, é preciso primeiro acesso aos tratamentos, informação inteligível e clara para promover a adesão terapêutica e reabilitação respiratória que tem sido, com o advento da pandemia, requisitada para uma franja mais alargada da população”, resumiu. Quanto aos benefícios proporcionados pela OD, Isabel Saraiva destaca “um enorme bem-estar, uma vez que permite uma redução significativa de fadiga e dispneia, com consequente melhoria da qualidade de vida”. Porém, dada a natureza crónica destas doenças, os doentes precisam de um cuidado regular e disciplina para cumprir as indicações médicas e perceber que muitas vezes os benefícios oferecidos pela terapêutica só são sentidos a médio e longo prazo. A monitorização do O2 cabe ao médico e ao técnico. É imprescindível o diálogo entre médicos e doentes para chegar a um entendimento sobre uma solução personalizada e adequada adaptação do doente ao respetivo equipamento. É também importante atentar a sinais e sintomas como fadiga excessiva, agitação, cianose labial, as quais devem ser reportadas imediatamente à equipa de saúde. É positivo notar que, quanto às viagens de avião com O2, as companhias aéreas têm vindo a adotar políticas mais inclusivas e amigáveis sobre o uso de O2. Ainda assim, Isabel Saraiva recomenda a consulta dos sites oficiais das companhias aéreas para informação dos custos associados à viagem com O2. A presidente da Respira referiu ainda que a receita médica para o concentrador convencional tem apoio simbólico para pagar a eletricidade. Por fim, assinalou “que são as parcerias formais entre profissionais de saúde e doentes que ajudam a que estes consigam uma melhor qualidade de vida”. João Munhá, reforçando que “existem muitas zonas cinzentas, em que nos faltam dados confirmatórios, levando à necessidade de pragmatismo na prática clínica”, terminou a sessão realçando a importância do novo Guia de Oxigenoterapia elaborado pela VitalAire, considerando-o “um instrumento muito útil, com a chancela da SPP”.

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