Jornal Médico - Depois da pandemia, como evitar o 'pandemónio' da gripe?

No dia 31 de maio, primeiro dia da 14.ª Edição do Congresso Nacional do Idoso – Geriatria 2021, teve lugar uma sessão dedicada ao tema “Depois da pandemia, como evitar o ‘pandemónio’ da gripe? Vacinar será ainda mais importante”, que contou com a moderação de Filipe Froes, pneumologista e intensivista, coordenador da UCI do Hospital Pulido Valente (Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte), e com uma palestra por parte de Carlos Rabaçal, assistente sénior de Cardiologia e diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital Vila Franca de Xira. A sessão contou com o patrocínio da Sanofi. O que podemos esperar da próxima época gripal? A sessão foi iniciada por uma introdução por parte do moderador. Filipe Froes começou por apresentar dados do INSA que mostram que, na época 2020-21, a taxa de incidência da gripe nunca saiu da zona de atividade basal, o que “veio comprovar o que nós já sabíamos, que a aplicação de medidas não farmacológicas de intervenção teve um impacto enorme na circulação dos vírus respiratórios e condicionou uma ausência de atividade gripal a nível global”. O orador explicou de seguida que a gripe sazonal tem um R0 de 1,2 a 1,5 (cerca de metade do SARS-CoV-2), “mas a intervenção das medidas não farmacológicas reduziu-o para metade, o que justificou que não tivesse havido cadeias de transmissão na época passada”. No entanto, a diminuição da circulação do vírus da gripe fez com que não houvesse reforço da imunidade individual nem de grupo, e por outro lado “temos muito menos colheitas para fundamentar a escolha das estirpes de influenza a incluir nas vacinas do próximo ano”, pelo que a concordância vacinal para o próximo ano corre o risco de ser menor. O pneumologista referiu ainda a saturação das pessoas relativamente às medidas não farmacológicas, que assim poderão ter menor adesão, e que a campanha de vacinação global conta a COVID-19 pode levar a uma menor adesão à vacina contra a gripe. Por todas estas razões, é expectável que em 2021-22 tenhamos mais gripe. Mas, segundo Filipe Froes, que é também Coordenador do Gabinete de Crise da Ordem dos Médicos para a COVID-19, a gripe em 2021-22 é um “pandemónio evitável” através do aumento da taxa de cobertura vacinal, “idealmente com mais vacinas e melhores vacinas”, e através do uso de máscara por parte dos sintomáticos, “para nos protegermos a nós, mas sobretudo para protegermos os outros”. A gripe e as doenças cardiovasculares “Há 100 anos, o mundo viveu a maior tragédia de saúde pública de que há memória”, afirmou Carlos Rabaçal no início da sua palestra, referindo-se à pandemia da influenza em 1918, que atingiu 1/3 da população mundial e causou cerca de 50 milhões de mortes1. O escrutínio desta pandemia mereceu uma primeira publicação em 1932, na qual se dava conta que houve um acréscimo de mortes que não eram justificadas pela pandemia em si, e “a justificação destas mortes assentava na totalidade no aparelho cardiovascular”. Um estudo da mortalidade nos EUA entre 1900-20062 mostrou que, enquanto se assistia a um declínio da mortalidade global no mundo, verificou-se simultaneamente um acréscimo das mortes por doenças cardiovasculares, havendo quem sustente que “os indivíduos que sobreviveram à gripe foram pré-condicionados para o aparecimento de doenças cardiovasculares no futuro”. “Hoje sabemos que a inflamação pode relacionar várias doenças que, aparentemente, não têm nada a ver umas com as outras”, disse o cardiologista, relembrando depois que “a aterosclerose é também ela própria uma doença inflamatória”, sendo uma resposta à lesão do endotélio, que cria condições para a penetração do colesterol LDL, que se acumula na camada subepitelial, é oxidado e despoleta uma série de eventos moleculares e celulares, muitos deles pró-inflamatórios, que vão condicionar o aparecimento de uma placa aterosclerótica, que pode provocar eventos clínicos3. Também os vírus podem ter um efeito direto na aterosclerose, participando não só no início, progressão e desestabilização das placas, mas também podem ter um efeito sistémico que assenta na modulação do estado inflamatório e na ativação do sistema imunitário, condicionando assim uma maior propensão para a disrupção das placas ateroscleróticas e para a eclosão dos eventos clínicos4. “De uma forma clinicamente mais visível, podemos dizer que as alterações celulares e moleculares condicionam vários tipos de eventos cardiovasculares, que, de uma forma muito nítida, estão associados à influenza”5, prosseguiu o orador, apresentando depois dados que relacionam as infeções respiratórias, particularmente a influenza, com enfarte do miocárdio (EM)6, insuficiência cardíaca7, fibrilação auricular8 e miocardite9. O palestrante falou de seguida do estudo BARI, realizado em Portugal e promovido pela Sanofi, no qual se avaliou o impacto da gripe ao longo de 10 estações gripais. Uma parte deste estudo olhou para a relação da gripe com o EM, e verificou-se que os EMs em Portugal têm um aumento claramente relacionado com o aumento da incidência e dos internamentos por gripe. Os internamentos por EM têm um acréscimo de 20% durante a época gripal, e 1 em cada 4 indivíduos é internado com síndrome gripal e EM no mesmo episódio, sendo que estes indivíduos são habitualmente mais idosos, têm mais comorbilidades e exigem mais cuidados continuados. O impacto da influenza nos outcomes do EM já foi também avaliado noutras realidades, nomeadamente na América do Sul, e verificou-se que os doentes que sofrem das duas patologias simultaneamente são mais idosos, incluem mais mulheres, têm mais arritmias, mais fatores de risco, uma maior demora média, maiores taxas de complicações e uma maior taxa de mortalidade10. “Uma vacina para a prevenção de doenças cardiovasculares” “A melhor forma de prevenirmos estas complicações é promovendo a vacinação”, concluiu Carlos Rabaçal, citando de seguida uma meta-análise de 17 estudos que mostra que a vacinação para a influenza reduz o risco de doenças cardiovasculares entre 11% e 55%11, e também um estudo que analisou o custo-efetividade da vacinação para a influenza na prevenção secundária do EM, e que mostrou que a vacinação é comparável a outras terapêuticas, como as estatinas, o tratamento da hipertensão arterial ou a cessação tabágica12. Por estas razões, foi elaborado um position paper pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, que incluiu vários grupos de estudos, e “onde se aconselham os profissionais envolvidos no seguimento e no tratamento de doentes com patologia cardiovascular enquadrável nas normas citadas pela DGS a recomendarem a todos a vacinação para a gripe e para a pneumonia”. Face a todas estas evidências, na conclusão da sua palestra Carlos Rabaçal afirmou que a vacina da gripe “é a primeira vacina que está ao dispor de todos nós médicos, e em particular dos cardiologistas, para a prevenção das doenças cardiovasculares”. Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico. Referências: 1 Shanks et al., Emerg Infect Dis 2012 2 Tate et al., Pee J 2016 3 Ross, N Engl J Med 1999 4 Pothineni et al., Eur Heart J 2017 5 Duan et al., Eur Heart J 2020 6 Ohland et al., Euro Surveil 2020; Warren-Gash et al., Eur Respir J 2018; Kwong et al., N Engl J Med 2018 7 Kwong et al., N Engl J Med 2018 8 Safavi-Naeini et al., Circulation 2020 9 Barai et al., Cureus 2020 10 Vejpongsa et al., Am J Med 2019 11 Zangiabadian et al., Scientific Reports 2020 12 Macintyre et al., Heart 2016

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