Jornal Médico - Gripe: Podemos fazer melhor em termos de prevenção?

A questão deu o mote para um simpósio promovido pela Sanofi Pasteur no âmbito do 23.º Congresso Nacional de Medicina Geral e Familiar, em que o pneumologista e intensivista do Hospital Pulido Valente/Centro Hospitalar de Lisboa Norte (CHLN), Filipe Froes, afirmou, com base em evidência, que “até prova contrária, a melhor forma de prevenir a gripe é a vacinação”. Em vésperas do início da época de vacinação contra a gripe, o responsável desta área na Direção-Geral da Saúde (DGS) anunciou, em Évora, que “a grande novidade neste ano é que as Normas de Orientação Clínica recomendam apenas vacinas quadrivalentes. De acordo com Filipe Froes, as vacinas vão estar disponíveis a partir de dia 14 de outubro e, “dada a comprovada superioridade em relação às vacinas trivalentes, na época gripal de 2019-2020 só estarão disponíveis vacinas quadrivalentes em Portugal”. Convidado pela Sanofi Pasteur a falar aos médicos de família (MF) sobre o que pode ser melhorado em termos de prevenção no contexto da infeção pelo vírus influenza, no âmbito do 23.º Congresso Nacional de Medicina Geral e Familiar, o pneumologista e intensivista do CHLN começou por explicar a sua ligação à área da gripe: “Quando vi jovens a morrer com gripe quis perceber o que se passava e como podia prevenir estas situações. Estando a prevenção na essência da Medicina Geral e Familiar, esta reflexão conjunta, com base na melhor evidência disponível, parece-me fundamental”. Neste contexto, “temos que usar a evidência de que dispomos, essencialmente estudos observacionais e meta-análises, uma vez que a realização de RCT (com braços de controlo) à base de vacinas em grupos de risco como os idosos não seria ético”, justificou Filipe Froes. Assim sendo, o foco deve estar no desenvolvimento de melhores vacinas, como as quadrivalentes, defendeu, salientando que “até prova contrária, a melhor forma de prevenir a gripe é a vacinação”. O especialista alertou para o facto de a gripe ser a primeira patologia infeciosa em carga de doença, incidência e mortalidade na União Europeia (UE) e para o impacto que a gripe sazonal continua a ter nos serviços de saúde. “A gripe sazonal é o principal agente de caos nas nossas urgências”, frisou, acrescentando que “a morte direta por gripe é apenas um pequena ponta do iceberg”. Segundo o médico, “basta olhar para os dados que nos mostram um aumento da taxa de mortalidade durante a época gripal para perceber que a infeção inicial viral pelo influenza tem a capacidade de provocar lesão direta e indireta (com impacto em pneumonias, doença pulmonar obstrutiva crónica e até cancro do pulmão) e alteração do microbioma”. É a resposta inflamatória sistémica associada à gripe que pode, numa fase posterior, levar à descompensação de patologias previamente existentes como a diabetes (e que está na base da sepsis), esclareceu o especialista. Há ainda evidência que mostra um aumento do número de casos de pneumonia e de enfarte agudo do miocárdio (EAM) no período de atividade gripal, destacou Filipe Froes. “Um estudo publicado em 2018 no New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2018;378:345-53) mostra um aumento médio de seis vezes mais internamentos por EAM na época gripal. E se analisarmos por estirpe do influenza, verificamos que a B –tendencialmente não associada a grandes riscos e considerada mais inofensiva que a estirpe A – foi responsável por 10 vezes mais hospitalizações pela mesma causa na época de gripe”, frisou o clínico, justificando que, face a estes dados, “devemos procurar não desvalorizar a estirpe B, perceber melhor os seus mecanismos e estar preparados para uma possível pandemia de gripe por esta estirpe (com aumento das complicações cardiovasculares)”. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ P&R com Filipe Froes JORNAL MÉDICO (JM) | Quais as vantagens das vacinas quadrivalentes face às trivalentes? Estas passam a ser o estado da arte em matéria de profilaxia da gripe, nomeadamente no que concerne às Normas de Orientação Clínica (NOC) da Direção-Geral da Saúde? FILIPE FROES (FF) | As vacinas quadrivalentes, além de dois subtipos do vírus influenza A (H1N1 e H3N2), incluem duas linhagens do influenza B (Yamagata e Victoria). Ou seja, aumentam a cobertura em relação ao vírus influenza B das vacinas trivalentes que só apresentam uma das duas linhagens. Este aumento de três para quatro estirpes vem aumentar a eficácia vacinal por diminuição do risco de discordância antigénica. É uma evolução natural na melhoria do desempenho das vacinas e há vários anos antecipada e desejada. Dada a manifesta superioridade em relação às vacinas trivalentes, desde a presente época gripal, de 2019-2020, só estão disponíveis vacinas quadrivalentes em Portugal, o que acompanha a mudança ocorrida nos países mais desenvolvidos. A NOC da DGS para esta época só recomenda vacinas quadrivalentes. JM | Que riscos estão associados à infeção pela estirpe B do vírus influenza? Esta não é, afinal, uma estirpe tão inofensiva quanto se pensava? FF | Embora haja diferenças epidemiológicas entre os tipos A e B do vírus influenza, a sobreposição é muito maior do que a diferença. A evidência atual é taxativa na confirmação de que qualquer indivíduo, independentemente da idade e da presença de comorbilidades, pode ser infetado com o mesmo grau de gravidade pelo tipo A ou B. Curiosamente, um estudo publicado em 2018 no New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2018;378:345-53) quantificou um maior risco de ocorrência de complicações cardiovasculares, incluindo enfarte agudo do miocárdio, com a infeção pelo B do que com o A. E já está a ser equacionada a possibilidade de ocorrência de pandemias com o influenza B. JM | Qual a importância de haver uma vacina indicada em crianças dos seis aos 35 meses? FF | A maior e mais importante vantagem é melhorar a cobertura e a eficácia vacinal nas crianças, que representam um grupo particularmente importante em termos de carga de doença e de transmissão da doença na comunidade. JM | Porque é tão importante a vacinação contra a gripe? FF | A gripe é um importante problema de saúde pública e saúde individual. Dados do ECDC revelam que o vírus influenza é primeiro agente infecioso em termos de carga de doença, incidência e mortalidade na Europa. Neste contexto, a vacinação representa “tão somente” a medida mais importante na prevenção da gripe e das suas complicações. JM | Apesar de as grávidas e a população entre os 60 e os 64 anos não estarem incluídas na vacinação gratuita através do Serviço Nacional de Saúde, qual a importância da vacinação contra a gripe nestes grupos específicos? FF | As grávidas são um dos principais grupos de risco para a gripe e as suas complicações e representam o grupo de risco mais importante nas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS). Durante a gravidez, as alterações da imunidade, a par da diminuição dos volumes pulmonares, predispõem para complicações mais graves da gripe que afetam a grávida e, sobretudo, o feto. A vacinação durante a gravidez além de proteger a grávida e o feto é, também, a única maneira de proteger o bebé durante os primeiros seis meses de vida. Em relação aos indivíduos com idades entre os 60 e os 64 anos e, atendendo a que mais de metade tem comorbilidades, a recomendação de vacinação visa facilitar a identificação dos doentes e aumentar as taxas de cobertura vacinal nas pessoas com doenças crónicas.

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