Jornal Médico - Partilha de experiências na gestão da mudança dos CSP

O sistema de informa&ccedil;&atilde;o na &oacute;ptica regional e nacional de forma alguma substitui o sistema local. N&atilde;o chega dar os indicadores mais cedo; estes t&ecirc;m que ser fornecidos em tempo real No passado dia 7 de Janeiro, realizou-se na USF do Monte de Caparica uma reuni&atilde;o com o Vice-Presidente da ARS, Directores Executivos de ACES, Coordenadores de USF, M&eacute;dicos de Fam&iacute;lia, Secret&aacute;rios Cl&iacute;nicos, Enfermeiros e Engenheiros Inform&aacute;ticos conhecedores dos nossos Sistemas de Informa&ccedil;&atilde;o, os quais partilharam experi&ecirc;ncias e discutiram ideias com o objectivo de perceber como os problemas organizacionais afectam a satisfa&ccedil;&atilde;o no trabalho, a efici&ecirc;ncia e a produtividade ao n&iacute;vel dos Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (CSP) e das organiza&ccedil;&otilde;es em geral. Esta troca de ideias e experi&ecirc;ncias, a prop&oacute;sito da Reforma dos Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios, pelos intervenientes &eacute; pouco habitual, pelo que nos parece de grande relev&acirc;ncia partilh&aacute;-las aqui. Em 2001, quando foi feita a Avalia&ccedil;&atilde;o da Satisfa&ccedil;&atilde;o dos Utentes nos Centros de Sa&uacute;de, pela ARSLVT, verificou-se que a vertente da humaniza&ccedil;&atilde;o estava assegurada, mas a da organiza&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os e do acesso estava, como se costuma dizer, uma verdadeira desgra&ccedil;a. Felizmente, esta vertente melhorou substancialmente com os novos modelos, como muito bem sabemos, pois, embora essa avalia&ccedil;&atilde;o estivesse centrada no cidad&atilde;o/utente, percebeu-se que uma boa organiza&ccedil;&atilde;o do servi&ccedil;o e uma boa acessibilidade aos cuidados de sa&uacute;de melhoram tamb&eacute;m a satisfa&ccedil;&atilde;o dos profissionais. Pensar em solu&ccedil;&otilde;es para corrigir situa&ccedil;&otilde;es &eacute; desafiante. Geralmente, resiste-se &agrave; mudan&ccedil;a, porque nos incomoda ou amea&ccedil;a. Prejudica o status quo, as rotinas e a praxis do momento. A resist&ecirc;ncia pode acontecer quando existem altera&ccedil;&otilde;es nos pap&eacute;is, nas fun&ccedil;&otilde;es das pessoas e no modus operandi - "Sempre fiz assim, porque vou mudar?". A resist&ecirc;ncia &eacute; natural, mas tamb&eacute;m &eacute; prejudicial. Nestes 25 anos em que estou no servi&ccedil;o p&uacute;blico, nunca vi as pessoas sentirem muito o seu lugar em causa. Havia uma acomoda&ccedil;&atilde;o ap&aacute;tica ao trabalho burocr&aacute;tico. Era uma forma de gest&atilde;o diferente ... No entanto, algumas empresas no sector privado, como por exemplo, multinacionais, j&aacute; h&aacute; muito tempo que trabalhavam por resultados e objectivos. A grande vantagem desta gest&atilde;o est&aacute; ligada &agrave; introdu&ccedil;&atilde;o dos m&eacute;todos de Gest&atilde;o da Qualidade TPM (Total Productivity Maintenance), mas estes n&atilde;o s&atilde;o compat&iacute;veis com o conhecimento da informa&ccedil;&atilde;o, seja ela disponibilizada no final do m&ecirc;s ou no dia seguinte; &eacute; como ler o jornal no dia a seguir ao acontecimento... apenas ficamos a conhecer um facto consumado, em rela&ccedil;&atilde;o ao qual j&aacute; nada podemos fazer; &eacute; um processo de mera recolha de dados para efeitos estat&iacute;sticos. Uma das dificuldades sentidas prende-se com o M&oacute;dulo Estat&iacute;stico do SAM que, para muitos, n&atilde;o existe e, para alguns, est&aacute; parado, o que dificulta uma percep&ccedil;&atilde;o mais rigorosa dos avan&ccedil;os em rela&ccedil;&atilde;o aos objectivos, dando apenas resultados no fim do m&ecirc;s. Se se melhorar esta monitoriza&ccedil;&atilde;o dos indicadores e das actividades espec&iacute;ficas, o n&iacute;vel de stress dos profissionais ser&aacute; ainda menor e a qualidade dos resultados ser&aacute; cada vez melhor. Por exemplo, na nossa USF, a monitoriza&ccedil;&atilde;o dos resultados ajudou a perceber o que se fazia bem e o que se fazia mal e, consequentemente, a melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Gra&ccedil;as &agrave; evolu&ccedil;&atilde;o da inform&aacute;tica, pass&aacute;mos a ter os resultados no momento da ocorr&ecirc;ncia, porque na implementa&ccedil;&atilde;o do TPM &eacute; fundamental este tipo de monitoriza&ccedil;&atilde;o. O m&eacute;dico passou a ser melhor cl&iacute;nico com este tipo de acesso &agrave; informa&ccedil;&atilde;o? &Eacute; evidente que n&atilde;o, mas a disponibilidade da informa&ccedil;&atilde;o em tempo real melhora a qualidade do processo de decis&atilde;o cl&iacute;nica e a produtividade, gerando assim cada vez menos desperd&iacute;cios/custos. O sistema de informa&ccedil;&atilde;o na &oacute;ptica regional e nacional de forma alguma substitui o sistema local. N&atilde;o chega dar os indicadores mais cedo; estes t&ecirc;m que ser fornecidos em tempo real. A mudan&ccedil;a &eacute; a melhor coisa que pode existir numa organiza&ccedil;&atilde;o. Mesmo que o nosso antecessor tenha sido o homem certo no lugar certo e tenha feito tudo bem, se alterarmos, nem que seja o s&iacute;tio das secret&aacute;rias, as pessoas percebem que, naquele momento, h&aacute; uma outra maneira de decidir as coisas e, a partir da&iacute;, h&aacute; uma abertura para a mudan&ccedil;a. Alguns profissionais poder&atilde;o necessitar de mais tempo para aderir a esta transforma&ccedil;&atilde;o, mas com o refor&ccedil;o de est&iacute;mulos como a forma&ccedil;&atilde;o e o acompanhamento dos resultados, chegar&atilde;o l&aacute;. Os que n&atilde;o est&atilde;o de acordo com as altera&ccedil;&otilde;es, naturalmente poder&atilde;o insistir no ponto de vista deles, mas dever&atilde;o ser respons&aacute;veis e aceitar as consequ&ecirc;ncias inerentes &agrave; sua n&atilde;o conforma&ccedil;&atilde;o com a mudan&ccedil;a. Quero com isto dizer que &eacute; poss&iacute;vel "pegar" na Direc&ccedil;&atilde;o de um CS problem&aacute;tico, onde as pessoas n&atilde;o se entendem, n&atilde;o h&aacute; computadores, a acessibilidade &eacute; zero, as consultas s&atilde;o marcadas no primeiro dia do m&ecirc;s com as inevit&aacute;veis filas de utentes &agrave;s 3h da manh&atilde;, &agrave; porta do CS, para apanhar vagas, os m&eacute;dicos praticamente s&oacute; fazem consultas do dia, quase n&atilde;o h&aacute; consultas programadas, e corrigir esta situa&ccedil;&atilde;o. A primeira coisa a fazer &eacute; o diagn&oacute;stico e perceber se os profissionais s&atilde;o bons e os utentes est&atilde;o satisfeitos com eles. Depois, &eacute; organizar as pr&eacute;-marca&ccedil;&otilde;es com livre iniciativa do utente. Apesar da necessidade de uma lideran&ccedil;a para se fazer a mudan&ccedil;a, esta implica tamb&eacute;m uma participa&ccedil;&atilde;o em grupo, um entendimento inter-pares, que n&atilde;o se pode implementar por comando/controlo. &Eacute; por incentivo. Numa altura em que os recursos s&atilde;o escassos, existe uma regra importante - n&atilde;o &eacute; s&oacute; o dinheiro que incentiva; &eacute; tamb&eacute;m o reconhecimento do trabalho feito por parte dos respons&aacute;veis hier&aacute;rquicos. Se os profissionais sentirem que a sua opini&atilde;o tem valor, sentir-se-&atilde;o recompensados pelos sacrif&iacute;cios que fazem. &Eacute; evidente que, se ao fim do m&ecirc;s, faltar dinheiro em casa, n&atilde;o h&aacute; compensa&ccedil;&atilde;o que chegue. No entanto, nem sempre a solu&ccedil;&atilde;o do problema est&aacute; na recompensa financeira. Noto, entre as USF, diferentes percep&ccedil;&otilde;es em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; quest&atilde;o dos incentivos, dos est&iacute;mulos, dos resultados, talvez nascidas das diferentes experi&ecirc;ncias, percursos, forma&ccedil;&otilde;es, compet&ecirc;ncias, etc.. Na nossa, sempre tivemos a percep&ccedil;&atilde;o e o est&iacute;mulo dos resultados. Desde o in&iacute;cio do Projecto Alfa, que n&oacute;s os distribu&iacute;amos mensalmente por toda a equipa para que vissem os seus e os dos outros. Pass&aacute;mos ao RRE e continu&aacute;mos com a mesma pr&aacute;tica. Hoje, os nossos resultados, os avan&ccedil;os que vamos tendo ao longo dos anos e a monitoriza&ccedil;&atilde;o que vamos fazendo, funcionam mais como um est&iacute;mulo do que os pr&oacute;prios incentivos financeiros. No entanto, h&aacute; que manter o bom senso no estabelecimento das metas, pois este tipo de incentivo tem tamb&eacute;m o seu lado perverso. Ao funcionarmos desta maneira, chega-se a uma altura em que subimos demasiado a fasquia dos objectivos e, ao tornar-se inating&iacute;vel, desmotiva os profissionais por incapacidade e exaust&atilde;o e, nessa altura, j&aacute; n&atilde;o vale a pena. Este &eacute; o nosso receio no que diz respeito tamb&eacute;m a outro dos problemas que precisa de ser melhorado com a Reforma dos Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios - a contratualiza&ccedil;&atilde;o. H&aacute; uma situa&ccedil;&atilde;o muito grave que &eacute; o peso de todo o hist&oacute;rico que est&aacute; parado nas bases de dados. Os utentes v&atilde;o envelhecendo, v&atilde;o para casa dos filhos ou morrem, e o registo n&atilde;o &eacute; actualizado; v&atilde;o tratar-se no seguro de sa&uacute;de, ou emigram, etc., e o registo continua desactualizado. Ora, ao fim de 7-8 anos, esta desactualiza&ccedil;&atilde;o prejudica os resultados de qualquer Unidade de Sa&uacute;de. &Eacute; um peso morto que poder&aacute; ser, no primeiro ano, de 2 ou 3%, no segundo, passa para 7%, no terceiro ano, para 8,5% e, ao fim de 7 ou 8 anos, est&aacute; em 15%. S&atilde;o 15% de utentes que n&atilde;o v&ecirc;m &agrave; USF e que o profissional de sa&uacute;de n&atilde;o tem forma de vigiar ou tratar, para al&eacute;m de encherem a sua lista. E o que se pode fazer? H&aacute; que "limpar", o mais poss&iacute;vel, estas listas herdadas pelas USF. Mas mais outro problema se levanta e que tem a ver com as metas e o seu (in)cumprimento. Mesmo que n&atilde;o se "limpem" as listas, pretende-se que os resultados sejam comparados com padr&otilde;es de qualidade internacionais, com o desempenho dos ACES ou a n&iacute;vel nacional e n&atilde;o com o seu pr&oacute;prio hist&oacute;rico. "Fizeste 80%? Este ano, vais fazer 85%. At&eacute; j&aacute; se est&aacute; a fazer mais do que era preciso em qualidade, mas n&atilde;o subas os custos! Tens de os manter ou mesmo baixar!". Os ACES tamb&eacute;m t&ecirc;m objectivos e metas para atingir. Por exemplo, um dos Agrupamentos, antes de avan&ccedil;ar para a contratualiza&ccedil;&atilde;o, prop&ocirc;s negociar com o respectivo Departamento a possibilidade de as USF o ajudarem institucionalmente, como um todo, em rela&ccedil;&atilde;o &agrave;s vastas colunas de utentes sem m&eacute;dico atribu&iacute;do. Tratou-se de uma discuss&atilde;o interna consensual entre este Agrupamento e as respectivas USF e UCSP, mas quando se colocou esta proposta ao Departamento de Contratualiza&ccedil;&atilde;o, foi dito que era imposs&iacute;vel. Porqu&ecirc;? Porque o Agrupamento tinha de cumprir um conjunto de indicadores com metas muito ambiciosas que n&atilde;o dava espa&ccedil;o para que as USF pudessem ajud&aacute;-lo. S&oacute; que as USF j&aacute; ajudaram, e muito, quando todas elas tiveram que aumentar as listas para receber milhares de utentes sem m&eacute;dico e as exig&ecirc;ncias colocadas em rela&ccedil;&atilde;o aos indicadores dos ACE deveriam determinar, na contratualiza&ccedil;&atilde;o, a separa&ccedil;&atilde;o deste tipo de utentes em rela&ccedil;&atilde;o aos outros, o que n&atilde;o acontece. Ser&aacute; que a situa&ccedil;&atilde;o dos utentes sem m&eacute;dico n&atilde;o tem solu&ccedil;&atilde;o com o n&uacute;mero actual de m&eacute;dicos dispon&iacute;veis? Algum utente, com m&eacute;dico ou sem M&eacute;dico de Fam&iacute;lia, ficou alguma vez por ser visto pelo profissional de sa&uacute;de? A falta de m&eacute;dicos poder&aacute; ser uma restri&ccedil;&atilde;o actuante na sa&uacute;de, mas pensamos que esta situa&ccedil;&atilde;o &eacute; um mito gerado por uma an&aacute;lise macroecon&oacute;mica, de tal maneira repetida por todos, que acaba por se tornar numa verdade absoluta. &Eacute; que o indicador que traduz a falta de m&eacute;dicos tem como base valores internacionais para compara&ccedil;&atilde;o de sistemas, e n&atilde;o mede as necessidades e caracter&iacute;sticas regionais de cada local e muito menos se destina a resolver o problema da exist&ecirc;ncia de utentes sem m&eacute;dico. An&aacute;lises micro mostram que, mudando as premissas do problema em que assenta o resultado macroecon&oacute;mico (n&ordm; de utentes/n&ordm; m&eacute;dicos) para N&ordm; utentes que procuram activamente os servi&ccedil;os de sa&uacute;de/n&ordm; m&eacute;dicos, ent&atilde;o podemos considerar esta situa&ccedil;&atilde;o um mito. Em muitos outros indicadores (por ex., taxa de desemprego), j&aacute; se expurgaram estas quest&otilde;es (desemprego cr&oacute;nico, etc.), mas, na Sa&uacute;de, os sistemas de informa&ccedil;&atilde;o arrastam um hist&oacute;rico (&oacute;bitos sem registo, utentes que mudaram de local ou que n&atilde;o v&ecirc;m &agrave; unidade de sa&uacute;de h&aacute; mais de 5 anos) que tem uma rigidez cr&oacute;nica e que os impede de serem uma arma poderosa que ajude a apontar caminhos para resolver esta situa&ccedil;&atilde;o (veja-se, por exemplo, o caso do n&uacute;mero de eleitores recenseados, superior ao da popula&ccedil;&atilde;o portuguesa). O esfor&ccedil;o de todos para atingir os objectivos faz parte dos valores e da qualidade t&eacute;cnica, mas &eacute; preciso n&atilde;o esquecer que a acessibilidade, a efici&ecirc;ncia, a satisfa&ccedil;&atilde;o das pessoas t&ecirc;m a ver directamente com os profissionais. Enquanto alguns indicadores/objectivos/resultados n&atilde;o medem compet&ecirc;ncias, como &eacute; o caso da taxa de cobertura (o n&uacute;mero de consultas e de atendimentos), outros est&atilde;o relacionados com esse tipo de medi&ccedil;&atilde;o. Por exemplo, quando um diab&eacute;tico tem a HgbA1C < 8,5%, ou um hipertenso tem um valor de press&atilde;o arterial &le; 150/90 mmHg ou uma gr&aacute;vida faz a primeira consulta antes da 12 semanas, isso j&aacute; tem a ver com uma medi&ccedil;&atilde;o indirecta das compet&ecirc;ncias que os profissionais tiveram de adquirir. A medi&ccedil;&atilde;o dos resultados n&atilde;o deve cingir-se apenas &agrave; produtividade, sobretudo quando falamos de actividades espec&iacute;ficas que se cruzam com compet&ecirc;ncias. Os indicadores associados &agrave; dimens&atilde;o da acessibilidade medem um conjunto de factores que ultrapassam o perfil e a compet&ecirc;ncia do m&eacute;dico, a rela&ccedil;&atilde;o cuidada que tem ou n&atilde;o com o doente e a educa&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica que recebeu ao longo dos anos. &Eacute; um conjunto complexo de factores dos quais n&atilde;o se podem tirar ila&ccedil;&otilde;es directas. A Na&ccedil;&atilde;o que somos, arrasta consigo duas caracter&iacute;sticas muito negativas para o pa&iacute;s que queremos ser. A primeira &eacute; a falta de forma&ccedil;&atilde;o b&aacute;sica sobre sa&uacute;de, caracter&iacute;stica do nosso sistema de ensino. A segunda, &eacute; a convic&ccedil;&atilde;o que os m&eacute;dicos t&ecirc;m de que os problemas organizativos e de gest&atilde;o da sa&uacute;de n&atilde;o lhes dizem respeito. Ora, em nossa opini&atilde;o, o processo de mudan&ccedil;a e de tomada de decis&atilde;o tem efectivamente a ver connosco (n&atilde;o nos devemos limitar a criticar tudo e todos), e a reforma dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios est&aacute; a ser um primeiro passo na mudan&ccedil;a desse paradigma. O trabalho focado apenas nos objectivos, valores e metas pode revelar-se perverso, sobretudo quando as metas come&ccedil;am a tornar-se inating&iacute;veis. Por isso, devemos tamb&eacute;m contemplar outros tipos de pr&aacute;ticas, nomeadamente autorreflexivas, atrav&eacute;s das quais os profissionais podem rever as suas atitudes e comportamentos, no sentido de os modificar e/ou refor&ccedil;ar. Trabalhar s&oacute; para atingir os objectivos pode tornar-se muito redutor e, sinceramente, nas USF, vai-se muito para al&eacute;m disso. Elas s&atilde;o a organiza&ccedil;&atilde;o em sa&uacute;de mais bem feita em Portugal. A acessibilidade do utente a uma USF &eacute; uma coisa de que todos n&oacute;s nos devemos orgulhar (na maior parte das vezes, at&eacute; &eacute; melhor do que na privada!), e estamos todos de parab&eacute;ns! &Eacute; fant&aacute;stico o que fizemos! Am&eacute;rico Varela Coordenador da USF Monte de Caparica Nota: Na reuni&atilde;o que alimentou este escrito, participaram l&iacute;deres e colaboradores mais pr&oacute;ximos do Dr. Lu&iacute;s Afonso, Vice-presidente da ARSLVT IP, o signat&aacute;rio, D. Fernanda Cerdeira (respons&aacute;vel administrativa da USF Monte de Caparica), Enf. F&aacute;tima de Melo Bandeira (respons&aacute;vel de enfermagem da USF Monte de Caparica), Dr. Lu&iacute;s Amaro, director executivo do ACES Seixal-Sesimbra, Dr. V&iacute;tor Cardoso, director executivo do ACES de Oeiras, Dr. Mucha, vogal do Conselho Cl&iacute;nico do ACES de Oeiras, Enf. Maria Graziela , membro do Conselho Cl&iacute;nico do ACES de Oeiras, Engenheiro Paulo Simarro, director-geral da Medsoft, Eng. Carlos Santos, presidente do Conselho de Administra&ccedil;&atilde;o da Medsoft, Dr. Luigi Cianci, director-geral da Angelini, Dr.&ordf; Concei&ccedil;&atilde;o Martins, directora de Recursos Humanos, Dr&ordf; Elsa Gon&ccedil;alves, Area Manager, Dr&ordf; Ana Maria Ferr&atilde;o, coordenadora da USF Marginal, Dr. M&aacute;rio Santos, M&eacute;dico de Fam&iacute;lia da USF Marginal e Dr. Jo&atilde;o Ramires, M&eacute;dico de Fam&iacute;lia da USF Marginal.

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