Jornal Médico - Afastar ou não afastar… eis a questão!

Uma parte significativa da clientela inscrita nas suas listas nunca - ou muito raramente - responde &agrave; chamada para programas de preven&ccedil;&atilde;o nem tampouco recorre &agrave;s consultas e tratamentos, ocupando o lugar que outros utentes e fam&iacute;lias aguardam, h&aacute; muito Verdade incontorn&aacute;vel: todos os portugueses t&ecirc;m direito constitucional a servi&ccedil;os de sa&uacute;de com qualidade. Tal implica, como &eacute; &oacute;bvio, acesso a cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios e o acompanhamento regular por um m&eacute;dico de fam&iacute;lia. Por&eacute;m, algumas unidades de sa&uacute;de familiar enfrentam hoje um dilema que a maioria n&atilde;o consegue sanar. Uma parte significativa da clientela inscrita nas suas listas nunca - ou muito raramente - responde &agrave; chamada para programas de preven&ccedil;&atilde;o nem tampouco recorre &agrave;s consultas e tratamentos, ocupando o lugar que outros utentes e fam&iacute;lias aguardam, h&aacute; muito. Mais: o absentismo acaba tamb&eacute;m por prejudicar a performance das equipas no que toca ao cumprimento dos indicadores contratados com as ARS. O que fazer? Agrupam-se estes utentes em listas especiais, libertando deste modo vagas para outros utentes que desesperam pela inscri&ccedil;&atilde;o em lista de M&eacute;dico de Fam&iacute;lia? N&atilde;o se contabilizam? As opini&otilde;es divergem O assunto &eacute;, sem d&uacute;vida, controverso. Ser&aacute; poss&iacute;vel, justo e at&eacute; legal, excluir utentes inscritos em listas de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia, quando estes n&atilde;o recorrem aos servi&ccedil;os dispon&iacute;veis e deixam de responder &agrave;s tentativas de contacto encetadas pelas equipas de sa&uacute;de? A mat&eacute;ria &eacute; sens&iacute;vel e tem vindo a dar que pensar a m&eacute;dicos, enfermeiros e administrativos. Uma possibilidade em aberto &eacute; a de transferir estas pessoas ou fam&iacute;lias para listas de n&atilde;o utilizadores, sob a responsabilidade de outros servi&ccedil;os do respectivo agrupamento de centros de sa&uacute;de (ACES) - o que, em teoria, garantiria a manuten&ccedil;&atilde;o dos direitos de acesso a cuidados de sa&uacute;de, libertando vagas para utilizadores que desejam beneficiar, com regularidade, dos servi&ccedil;os prestados pelas unidades de CSP. Por&eacute;m, outros factores acabam por entrar na equa&ccedil;&atilde;o, acrescentando complexidade ao desafio. N&atilde;o h&aacute; nada na lei - ou nas orienta&ccedil;&otilde;es dos organismos que tutelam os cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) - que diga que um utente deve recorrer, de forma peri&oacute;dica, aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de que lhe s&atilde;o propostos, para manter a prerrogativa de inclus&atilde;o em lista. Por outro lado, quando chega o momento de excluir fam&iacute;lias n&atilde;o utilizadoras e de incluir outras, que crit&eacute;rios devem ser utilizados? O utente ter&aacute; de manter-se distante durante quanto tempo, para que inscrevam como "desinteressado" e candidato &agrave; pr&oacute;xima depura&ccedil;&atilde;o de listas? Na &oacute;ptica do coordenador nacional da Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios (MCSP), Lu&iacute;s Pisco, &eacute; importante avan&ccedil;ar para uma solu&ccedil;&atilde;o definitiva neste campo da gest&atilde;o de listas e dos utentes incomunic&aacute;veis. Todavia, o respons&aacute;vel defende uma resposta integrada e coerente: "este &eacute; um problema que &eacute; preciso resolver. Contudo, n&atilde;o se podem adoptar solu&ccedil;&otilde;es pontuais; a pol&iacute;tica a seguir tem de ser comum a todo o pa&iacute;s". O coordenador da Miss&atilde;o adianta tamb&eacute;m que, enquanto n&atilde;o estiver de p&eacute; o Registo Nacional de Utentes (RNU), "tudo se resume a uma grande confus&atilde;o" e que n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel admitir um panorama em que "algumas unidades resolvem a quest&atilde;o de uma forma e outras por outra". Lu&iacute;s Pisco sublinha que a MCSP se preocupa com este tema e que at&eacute; j&aacute; produziu uma reflex&atilde;o que permite uma decis&atilde;o pol&iacute;tica de fundo a curto prazo. De facto, coube a V&iacute;tor Ramos (m&eacute;dico na USF Marginal) a tarefa de produzir um conjunto de recomenda&ccedil;&otilde;es sobre a gest&atilde;o de listas de utentes no Servi&ccedil;o Nacional de Sa&uacute;de (SNS), documento que desenvolveu ainda na qualidade de membro da equipa nacional da MCSP. Tais sugest&otilde;es s&atilde;o direccionadas para a Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS) e preconizam a cria&ccedil;&atilde;o de um sistema inteligente de gest&atilde;o de listas, autom&aacute;tico e centralizado, que trabalhe suportado na plataforma tecnol&oacute;gica do RNU e que mantenha actualizada, de modo permanente, a situa&ccedil;&atilde;o de cada utente. "Temos de pensar na exist&ecirc;ncia de uma popula&ccedil;&atilde;o migrante, que se move muito mais depressa do que qualquer actualiza&ccedil;&atilde;o peri&oacute;dica de ficheiros", explica V&iacute;tor Ramos. Este m&eacute;dico, recorda ainda que ao contr&aacute;rio das seguradoras, o SNS tem dedicado pouco tempo e esfor&ccedil;o a observar o que fazem e como se movimentam os seus benefici&aacute;rios, bem como a sua postura perante o servi&ccedil;o: "h&aacute; pessoas que simplesmente podem n&atilde;o concordar com a l&oacute;gica do m&eacute;dico de fam&iacute;lia, que n&atilde;o pretendem ter um. Segundo dados de um estudo do professor Vilaverde Cabral, entre 10% a 20% dos utentes n&atilde;o utilizam habitualmente o SNS para acesso a cuidados. Os restantes 80% divergem muito entre si, no uso que fazem do sistema". Assim, &eacute; poss&iacute;vel introduzir nuances e variantes na rela&ccedil;&atilde;o entre utentes e SNS, em concord&acirc;ncia com a vontade espec&iacute;fica de cada pessoa, criando at&eacute; ficheiros passivos ou latentes, onde sejam inclu&iacute;dos os cidad&atilde;os que n&atilde;o recorrem habitualmente aos servi&ccedil;os ou que n&atilde;o queiram um MF. "Mas para que tal aconte&ccedil;a, &eacute; preciso que haja comunica&ccedil;&atilde;o!", aponta V&iacute;tor Ramos. &Eacute; urgente interpelar os utilizadores do SNS Torna-se comum que as informa&ccedil;&otilde;es referentes a fam&iacute;lias (moradas, telefones, entre outras) se encontrem desactualizadas nos servi&ccedil;os de sa&uacute;de, realidade cuja correc&ccedil;&atilde;o consome muito tempo aos profissionais das USF. Na USG Marginal, V&iacute;tor Ramos garante que as dificuldades s&atilde;o correntes e que muitas vezes se corre atr&aacute;s de fantasmas, popula&ccedil;&atilde;o migrante que abala sem avisar os servi&ccedil;os, indiv&iacute;duos entretanto falecidos, entre outros casos semelhantes. "Se cont&aacute;ssemos com um sistema centralizado, que interpelasse as pessoas com vista a manter actualizada a sua situa&ccedil;&atilde;o (com obrigatoriedade de transmiss&atilde;o de dados e de op&ccedil;&otilde;es individuais face aos servi&ccedil;os de sa&uacute;de), o problema dos utentes sem MF seria reduzido drasticamente", aponta o m&eacute;dico da USF Marginal. Este sistema permitiria, em teoria, actualizar dados por diversos canais. As equipas de sa&uacute;de das unidades funcionais dos ACES poderiam faz&ecirc;-lo nos seus locais de trabalho, assim como os servi&ccedil;os administrativos a n&iacute;vel central, os gabinetes de utente nos hospitais, as lojas do cidad&atilde;o ou os pr&oacute;prios utilizadores, via Web e recorrendo &agrave;s palavras-chave de que j&aacute; disp&otilde;em para consultar a ficha de utente. V&iacute;tor Ramos acredita que os utentes do SNS t&ecirc;m, sem mais demoras, de assumir os seus deveres, entre os quais se conta o de sinalizar, com regularidade, altera&ccedil;&otilde;es do seu estatuto e a manuten&ccedil;&atilde;o do seu interesse nos servi&ccedil;os prestados. "Todos os anos os portugueses t&ecirc;m que entregar declara&ccedil;&otilde;es &agrave;s Finan&ccedil;as e os bancos obrigam os clientes a revalidar os seus cart&otilde;es de cr&eacute;dito. S&atilde;o processos normais, de validade temporal, aos quais as pessoas est&atilde;o habituadas. Relativamente ao SNS, tamb&eacute;m &eacute; importante que se estabele&ccedil;am prazos a cumprir, de modo a manter o contacto com o utente e a poder dispor-se de informa&ccedil;&atilde;o actualizada", recomenda o MF da Marginal. Nas suas propostas &agrave; tutela, V&iacute;tor Ramos avan&ccedil;ou, inclusive, com sete tipologias para comunica&ccedil;&atilde;o com os utentes, de acordo com a faixa et&aacute;ria. Ou seja, enquanto uma crian&ccedil;a no seu primeiro ano de vida e a sua fam&iacute;lia teriam de ser interpeladas em intervalos de tempo bastante curtos (face &agrave;s necessidades de vigil&acirc;ncia, vacina&ccedil;&atilde;o, etc.), um adulto saud&aacute;vel poderia permanecer mais tempo sem ser contactado (cinco anos, por exemplo). Fundamental, mesmo, &eacute; que o SNS comece a adoptar uma atitude mais pr&oacute;-activa e vigilante no relacionamento com os seus interlocutores: "todas as seguradoras se inteiram da situa&ccedil;&atilde;o exacta dos seus clientes, para melhor os servir. Trata-se de um ingrediente b&aacute;sico", defende. Emigram... mas ficam na contabilidade da Sa&uacute;de Em Vialonga, h&aacute; in&uacute;meras fam&iacute;lias inscritas nas listas dos m&eacute;dicos que integram a USF Villa Longa, que nunca respondem &agrave; chamada. "N&atilde;o respondem &agrave;s cartas registadas e os telefones, muitas vezes, ficam inv&aacute;lidos passado pouco tempo. Por vezes, percebemos, atrav&eacute;s de familiares, que emigraram para o Reino Unido (onde est&aacute; uma parte significativa da comunidade desta regi&atilde;o), ou que regressaram para as terras de origem, nos pa&iacute;ses de l&iacute;ngua oficial portuguesa", declara Manuela Victor, coordenadora da unidade. Neste momento, a equipa da USF procura identificar, claramente, quem e quantos s&atilde;o estes utentes. &Eacute; um trabalho priorit&aacute;rio, at&eacute; porque j&aacute; existe um n&uacute;mero consider&aacute;vel de fam&iacute;lias que aguardam vez para se inscreverem no servi&ccedil;o. "Tentaremos que os utentes fiquem registados com um c&oacute;digo espec&iacute;fico, em listas de n&atilde;o utilizadores. Se mais tarde aparecerem, teremos de encontrar uma solu&ccedil;&atilde;o para eles", explica Manuela Victor. A m&eacute;dica garante que existe todo o interesse da equipa em substituir estes n&atilde;o utilizadores por outros que est&atilde;o &agrave; espera de serem incorporados em listas de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia: "estamos numa zona residencial em crescimento. A popula&ccedil;&atilde;o tender&aacute; a aumentar cada vez mais, assim como as solicita&ccedil;&otilde;es". Manuela Victor confirma ainda que os inscritos de circunst&acirc;ncia implicam trabalho redobrado: "temos de preparar documentos extensos para justificar cada uma das situa&ccedil;&otilde;es e a verdade &eacute; que estes utentes continuam a contar para os denominadores, o que interfere de modo directo com o cumprimento de indicadores". Os procedimentos de vacina&ccedil;&atilde;o e as actividades associadas &agrave; Sa&uacute;de da Mulher (citologias e mamografias, por exemplo) contam-se entre as tarefas da USF mais prejudicadas por este fen&oacute;meno. Tentar quebrar a barreira do sil&ecirc;ncio... A grande maioria das fam&iacute;lias inscritas na USF Alto da Maia, fazem bom uso dos servi&ccedil;os disponibilizados. Por&eacute;m, de quando em vez, surge o caso de um agregado familiar com o qual a USF n&atilde;o consegue chegar &agrave; fala. "Quando surgem estes casos pontuais, procuramos arranjar formas de ultrapassar a dificuldade. Excluir estes utentes est&aacute; fora de quest&atilde;o, de acordo com o que nos tem sido transmitido", afirma o coordenador da USF Alto da Maia, Fernando Filgueiras. Todavia, defende, um utente que "&eacute; contactado tr&ecirc;s ou quatro vezes e que n&atilde;o comparece" deveria ver, no m&iacute;nimo, a sua inscri&ccedil;&atilde;o reavaliada. "Veria com bons olhos a passagem destes utentes para uma lista de pessoas sem m&eacute;dico, sob responsabilidade do ACES. De outro modo, a sua passividade prejudicar&aacute; outros cidad&atilde;os e perturbar&aacute; o cumprimento de indicadores ". Jos&eacute; Manuel Madeira, m&eacute;dico na USF Mirante, assegurou-nos que na unidade olhanense a equipa de sa&uacute;de tentar&aacute;, em breve, por via telef&oacute;nica, comunicar com todas as fam&iacute;lias n&atilde;o utilizadoras. O intuito &eacute; de as informar sobre as vantagens dos servi&ccedil;os prestados. "Temos privilegiado uma atitude pr&oacute;-activa relativamente aos utentes que utilizam menos os recursos de sa&uacute;de, em especial aqueles que sabemos pertencerem a grupos vulner&aacute;veis e de risco", sublinha Jos&eacute; Manuel Madeira. Este m&eacute;dico &eacute; contra uma estrat&eacute;gia generalizada de exclus&atilde;o dos utentes inscritos em USF e que nunca recorrem a consultas ou tratamentos: "&eacute; um passo que deve ser dado apenas em circunst&acirc;ncias excepcionais. At&eacute; porque muitos portugueses nem sequer t&ecirc;m consci&ecirc;ncia da import&acirc;ncia de uma consulta preventiva. S&oacute; no caso das pessoas que beneficiam de outros sistemas de sa&uacute;de &eacute; que entenderia a substitui&ccedil;&atilde;o das mesmas por outros utentes que aguardam inscri&ccedil;&atilde;o, se as primeiras manifestassem pouco interesse em continuar ligadas &agrave; USF". Varrer o problema para debaixo do tapete Na extens&atilde;o de Pa&ccedil;o de Arcos, a USF Delta tem enfrentado v&aacute;rias adversidades no dia-a-dia. Por&eacute;m, entre estas n&atilde;o se encontra o combate &agrave; indiferen&ccedil;a dos utentes, como conta a coordenadora Catarina Rodrigues. "Surgem alguns casos de vez em quando, que tentamos superar com convocat&oacute;rias postais ou telef&oacute;nicas. No entanto, a maioria da nossa popula&ccedil;&atilde;o recorre muitas vezes &agrave; nossa ajuda. &Eacute; preciso notar que estamos a falar de utentes que antes n&atilde;o tinham MF atribu&iacute;do e que o valorizam muito". Ainda assim, garante, o seu grupo de trabalho ter&aacute; que prestar especial aten&ccedil;&atilde;o aos indicadores cujo denominador envolve o universo global de utentes inscritos (como os associados &agrave; sa&uacute;de da mulher) e n&atilde;o tanto aqueles que partem da soma de utentes vigiados activamente (Sa&uacute;de Infantil/Sa&uacute;de Materna). J&aacute; C&acirc;ndida Palmeir&atilde;o, coordenadora da USF Ramalde, afirma que depois de sucessivas tentativas de contacto (via telefone ou por carta) a unidade nortenha tem por h&aacute;bito registar no processo electr&oacute;nico que os utentes n&atilde;o aderiram &agrave; convocat&oacute;ria. "Verificamos que, na larga maioria dos casos, basta alguma insist&ecirc;ncia para trazer at&eacute; n&oacute;s os utentes inicialmente reticentes", assinala. At&eacute; agora, o departamento de contratualiza&ccedil;&atilde;o da ARS do Norte tem sido pouco sens&iacute;vel &agrave;s justifica&ccedil;&otilde;es que s&atilde;o dadas pela USF relativamente a estes casos, mas C&acirc;ndida Palmeir&atilde;o espera que o cen&aacute;rio mude: "com a entrada em cena do ACES, creio que este problema poder&aacute; ser contornado. Nem pode ser de outra forma. Hoje em dia, revela-se dif&iacute;cil obter determinadas coberturas contratualizadas quando os utentes se recusam a cooperar. N&atilde;o me parece justo que sejamos prejudicados por causa destas pessoas!". Em Ramalde, nem sequer se coloca a hip&oacute;tese de transferir os utentes n&atilde;o cooperantes para listas inactivas, face &agrave;s estrat&eacute;gias que t&ecirc;m sido seguidas localmente. "O nosso ACES recusa-se a ter utentes inscritos sem MF, o que no meu entender representa uma filosofia correcta. Deste modo, &eacute; imposs&iacute;vel deslocar estas pessoas para listas de segunda linha. J&aacute; nem sequer existe a possibilidade de os atender em consulta de recurso", garante a coordenadora da unidade. Temporada de limpeza Em Coimbra, na USF Cruz de Celas, a taxa de utiliza&ccedil;&atilde;o dos servi&ccedil;os &eacute; muito elevada. O coordenador, Miguel Mesquita, frisa que nas circunst&acirc;ncias em que a n&atilde;o coopera&ccedil;&atilde;o dos utentes se manifesta, a equipa de sa&uacute;de se vale de justifica&ccedil;&otilde;es fundamentadas, perfeitamente v&aacute;lidas em sede de contratualiza&ccedil;&atilde;o. "Nas situa&ccedil;&otilde;es pontuais em que os pais impedem que as crian&ccedil;as sejam vacinadas, por exemplo, a recusa fica registada e estes argumentos t&ecirc;m sido aceites pelo departamento de contratualiza&ccedil;&atilde;o, pelo menos aqui na Regi&atilde;o Centro", acentua. De referir que na USF Cruz de Celas se mant&eacute;m a pr&aacute;tica - que j&aacute; era comum no centro de sa&uacute;de - de limpeza c&iacute;clica de ficheiros. A cada tr&ecirc;s ou quatro anos &eacute; reavaliada a lista global da unidade e abatidos os nomes dos utentes que nunca recorrem aos servi&ccedil;os e que depois de interpelados n&atilde;o manifestam interesse em permanecer no servi&ccedil;o. Os cidad&atilde;os nestas condi&ccedil;&otilde;es com quem n&atilde;o era poss&iacute;vel estabelecer contacto eram, igualmente, retirados dos ficheiros. A USF Cruz de Celas est&aacute; prestes a completar tr&ecirc;s anos de actividade, pelo que muito em breve far&aacute; a sua primeira "limpeza" de listas. Todavia, salienta Miguel Mesquita, esta n&atilde;o dever&aacute; resultar em cortes significativos: "no arranque da unidade contact&aacute;mos os utentes um a um e envi&aacute;mos folhetos informativos. Logo nessa ocasi&atilde;o, analis&aacute;mos as devolu&ccedil;&otilde;es postais e as fam&iacute;lias das quais nada ouvimos, ap&oacute;s segundo contacto, foram eliminadas das listas. N&atilde;o espero, pois, encontrar agora um elevado n&uacute;mero de desinteressados". A concentra&ccedil;&atilde;o de n&atilde;o frequentadores &eacute; maior na USF Sem Fronteiras (CS de Santa Maria da Feira). A coordenadora, Miquelina Redondo, tem d&uacute;vidas de que a lei portuguesa permita que um utente que &eacute; convocado e falta vezes sem conta possa ser exclu&iacute;do dos ficheiros de um servi&ccedil;o de sa&uacute;de no qual est&aacute; inscrito. "A quest&atilde;o j&aacute; foi discutida em reuni&otilde;es realizadas na Regi&atilde;o Norte, nas quais participaram coordenadores de USF. Sempre se suscitaram reservas ao n&iacute;vel da legalidade das chamadas listas de n&atilde;o utilizadores", adianta Miquelina Redondo. Nos p&oacute;los de Nogueira da Regedoura e de S&atilde;o Paio de Oleiros, as enfermeiras desenvolvem um esfor&ccedil;o colossal para convencer os mais resistentes a aderirem &agrave;s iniciativas de vacina&ccedil;&atilde;o ou de rastreio. Quando nada conseguem... Registam o facto em relat&oacute;rio que &eacute; apresentado nas reuni&otilde;es de contratualiza&ccedil;&atilde;o. "Vamos munidos de listas nominais de utentes, com a identifica&ccedil;&atilde;o clara dos motivos que conduziram &agrave; recusa de cuidados", explica Miquelina Redondo. Diferen&ccedil;as culturais e &eacute;tnicas podem dificultar ades&atilde;o Alberto Ferreira, m&eacute;dico na USF Sem Fronteiras, tem enfrentado um desafio particular com a inscri&ccedil;&atilde;o de aproximadamente 40 utentes de origem romena no seu ficheiro cl&iacute;nico. &Eacute; que embora muitas destas fam&iacute;lias compreendam e prezem a import&acirc;ncia de terem uma equipa de sa&uacute;de que por elas zela, nem sempre se revelam cooperantes. "Faltam constantemente a consultas agendadas e a convocat&oacute;rias para vacinas. Mais: prestam elementos de identifica&ccedil;&atilde;o que por vezes s&atilde;o comuns a dezenas de pessoas, em especial nomes e moradas. Como &eacute; &oacute;bvio, esta conduta levanta-nos s&eacute;rias dificuldades, em termos m&eacute;dicos e administrativos. Andamos &agrave;s aranhas para perceber quem s&atilde;o os utentes faltosos", testemunha Alberto Ferreira. Em suma, &eacute; necess&aacute;rio fazer dilig&ecirc;ncias para persuadir estes utentes das vantagens de serem acompanhados numa USF. Um caso t&iacute;pico envolve as gr&aacute;vidas: "muitas vezes chegam junto de n&oacute;s j&aacute; no terceiro trimestre de gesta&ccedil;&atilde;o, o que impede a vigil&acirc;ncia recomendada" aponta o m&eacute;dico. Alberto Ferreira acredita que &eacute; essencial proteger estes cidad&atilde;os de uma forma especial, mostrando-se cauteloso relativamente a exclus&otilde;es por n&atilde;o ades&atilde;o imediata entre comunidades de imigrantes: "trata-se de uma popula&ccedil;&atilde;o que em termos sociais j&aacute; se sente muito fragilizada, carente dos seus costumes numa realidade que lhes &eacute; estranha. Se por n&atilde;o corresponderem ao perfil do nosso doente ideal, adopt&aacute;ssemos a atitude intempestiva de os excluir, estar&iacute;amos a penalizar ambas as partes (USF e fam&iacute;lias). &Eacute; preciso dar-lhes tempo para perceberem esta forma de organiza&ccedil;&atilde;o na Sa&uacute;de e as suas vantagens".

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