Jornal Médico - Os clínicos gerais estão entre os médicos pior remunerados

A Medicina Familiar (MGF) alem&atilde; confronta-se hoje com in&uacute;meros problemas: os cl&iacute;nicos gerais rec&eacute;m-formados escasseiam; a especialidade n&atilde;o &eacute; devidamente reconhecida &ndash; quer do ponto de vista financeiro, quer no que toca ao prest&iacute;gio interpares A Medicina Familiar (MGF) alem&atilde; &eacute; hoje fustigada por ataques, vindos de in&uacute;meras direc&ccedil;&otilde;es. Os cl&iacute;nicos gerais rec&eacute;m-formados escasseiam; a especialidade n&atilde;o &eacute; devidamente reconhecida &ndash; quer do ponto de vista financeiro, quer no que toca ao prest&iacute;gio interpares &ndash; e alguns m&eacute;dicos que terminam o internato da especialidade seguem para o estrangeiro, onde as hip&oacute;teses de iniciar uma carreira s&atilde;o mais aliciantes. Pesem as muitas dificuldades, Michael Kochen, presidente da Sociedade Alem&atilde; de MGF, encontra aspectos positivos, no actual cen&aacute;rio. Em entrevista exclusiva ao nosso jornal, o tamb&eacute;m respons&aacute;vel pelo Departamento de MGF da Faculdade de Medicina da Universidade Georg-August, em G&ouml;ttingen, aponta o mais importante: os alem&atilde;es aprenderam a confiar nos seus m&eacute;dicos de fam&iacute;lia e n&atilde;o os trocam facilmente por outros especialistas M&eacute;dico de Fam&iacute;lia &ndash; Como descreve a conjuntura na Alemanha, ao n&iacute;vel dos recursos m&eacute;dicos? Michael M. Kochen &ndash; Temos, actualmente, um n&uacute;mero suficiente de m&eacute;dicos graduados, embora muitos deles acabem por ser desviados, &agrave; medida que fazem o seu percurso em direc&ccedil;&atilde;o ao meio profissional. H&aacute; a possibilidade de os perdermos para a ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica, por exemplo, ou para diversas actividades n&atilde;o cl&iacute;nicas. Seja como for, o que interessa &eacute; que uma quantidade apreci&aacute;vel n&atilde;o ir&aacute; exercer a arte. Ou seja, existe uma diferen&ccedil;a significativa entre aqueles que iniciam os seus estudos m&eacute;dicos e os que se tornam, posteriormente, m&eacute;dicos. Se em algumas zonas do pa&iacute;s o n&uacute;mero global de m&eacute;dicos &eacute; baixo (em particular nas regi&otilde;es do leste), em outras partes do territ&oacute;rio o n&uacute;mero total de m&eacute;dicos &eacute; satisfat&oacute;rio, embora a sua distribui&ccedil;&atilde;o por especialidades seja m&aacute;. Quando tal se verifica, quase sempre os m&eacute;dicos do universo hospitalar surgem em demasia&hellip; e os cl&iacute;nicos gerais rareiam. Parece tamb&eacute;m coexistir um problema de imagem, em rela&ccedil;&atilde;o &agrave; Medicina Geral e Familiar (MGF). De acordo com sondagens, a cada ano que passa menos alunos olham para esta especialidade como uma op&ccedil;&atilde;o de carreira. Em 1987, 31% dos alunos perseguia activamente a MGF como primeira escolha, mas nos dias que correm este n&atilde;o &eacute; o panorama vigente na maioria das faculdades alem&atilde;s&hellip; Sim. Temos, de facto, um problema com a imagem da disciplina. Alguns factores cruciais podem-nos ajudar a perceber esta realidade. A maior parte dos estudos m&eacute;dicos &eacute; leccionada em hospitais universit&aacute;rios, o que implica que o tempo passado pelos estudantes em contexto de cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP) &ndash; no sentido de ver o trabalho do cl&iacute;nico geral e de captar os desafios que enfrenta &ndash; &eacute; insuficiente. De uma maneira geral, os estudantes de Medicina passam duas semanas (opcionais) em contacto com a Cl&iacute;nica Geral, no &acirc;mbito de um aprendizado em regime de um para um. Depois, participam num semin&aacute;rio (durante um semestre) em quem se dividem 20 alunos por cada docente. E &eacute; tudo: o standard m&iacute;nimo nacional! Algumas escolas m&eacute;dicas, como aquele de que provenho, em G&ouml;ttingen (Faculdade de Medicina da Universidade Georg August), optaram por ter a sua forma&ccedil;&atilde;o b&aacute;sica de aptid&otilde;es cl&iacute;nicas organizada pelo Departamento de Cl&iacute;nica Geral. Nestes casos espec&iacute;ficos, podemos garantir uma influ&ecirc;ncia marcante e positiva nos alunos, o que significa que os deixamos mais alerta para os apelos da especialidade. Mas esta &eacute; uma solu&ccedil;&atilde;o local, que n&atilde;o est&aacute; implementada, ou sequer aceite, sem reservas, no plano nacional. Passando &agrave; forma&ccedil;&atilde;o p&oacute;s-graduada&hellip; Parece existir, na Alemanha, uma falta de continuidade hist&oacute;rica no que respeita aos programas da Cl&iacute;nica Geral. Concorda? Em anos recentes, a principal altera&ccedil;&atilde;o que influiu na forma&ccedil;&atilde;o dos profissionais dos CSP passou pela tentativa de combinar, num s&oacute; programa de forma&ccedil;&atilde;o, a Cl&iacute;nica Geral e o ramo da Medicina Interna que interv&eacute;m ao n&iacute;vel dos CSP. Isto porque os cl&iacute;nicos gerais e os internistas dos CSP partilham a mesma experi&ecirc;ncia profissional, na generalidade das situa&ccedil;&otilde;es. Este curriculum partilhado para os CSP n&atilde;o se revelou, no final, bem sucedido. Ensai&aacute;mos o modelo durante seis anos, mas acabou por ser abandonado. Pese este insucesso, a verdade &eacute; que temos hoje boas not&iacute;cias: teremos, dentro em breve, um novo curriculum de forma&ccedil;&atilde;o de cinco anos na especialidade de MGF, embora n&atilde;o exista ainda uma data definitiva para a sua entrada em vigor. Como est&aacute; dividido o trabalho m&eacute;dico na comunidade e de que forma &eacute; pago? Na Alemanha, os especialistas ditos hospitalares podem trabalhar fora dos hospitais, como especialistas comunit&aacute;rios, partilhando o mesmo espa&ccedil;o virtual que os cl&iacute;nicos gerais. Na verdade, n&atilde;o possu&iacute;mos um sistema de gatekeeping, o que significa que o doente pode escolher, por si, se deseja consultar um cl&iacute;nico geral, um internista, um radiologista, um cirurgi&atilde;o ortop&eacute;dico, etc. O utente &eacute; livre de fazer o que considerar mais apropriado, num determinado momento. E pode at&eacute; seleccionar, como seu m&eacute;dico de cuidados prim&aacute;rios, um urologista ou qualquer outro especialista que tradicionalmente pertence &agrave; orla hospitalar. Isto em teoria, porque na pr&aacute;tica raramente acontece. Acredita que a popula&ccedil;&atilde;o alem&atilde; &eacute; contr&aacute;ria &agrave; ideia do cl&iacute;nico geral como gatekeeper do sistema? Julgo que s&atilde;o sobretudo os pol&iacute;ticos que resistem a esse conceito. A popula&ccedil;&atilde;o tem, inclusive, abra&ccedil;ado este modelo desde h&aacute; d&eacute;cadas. Quando analisamos os dados com min&uacute;cia, verificamos que a esmagadora maioria dos germ&acirc;nicos consulta um cl&iacute;nico geral espec&iacute;fico, com regularidade (cerca de 96% dos cidad&atilde;os fazem-no). Mais: uma grande percentagem dos doentes s&oacute; procura um especialista hospitalar quando &eacute; referenciado pelo seu m&eacute;dico de fam&iacute;lia (mesmo que tal n&atilde;o seja um requisito legal na Alemanha). Portanto, n&atilde;o existe um problema de acolhimento popular, mas sim um problema de reconhecimento pol&iacute;tico. H&aacute; uma diferen&ccedil;a significativa entre os dois. Entretanto, as seguradoras (com motiva&ccedil;&otilde;es f&aacute;ceis de adivinhar) exercem press&otilde;es para que um sistema de gatekeeping possa avan&ccedil;ar&hellip; Obviamente, &eacute; o seu dinheiro que est&aacute; na linha de fogo. Contudo, elas n&atilde;o t&ecirc;m sido suficientemente corajosas nas suas investidas. Devo sublinhar, ainda assim, que se um sistema de gatekeeping se tornasse realidade na Alemanha, determinadas &aacute;reas deveriam ser poupadas a tal crivo. Alguns exemplos envolvem a Ginecologia, a Pediatria, a Oftalmologia e a Cirurgia emergente ou n&atilde;o programada, &eacute; claro. Diria que os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia alem&atilde;es se encontram entre os mais bem pagos na Europa? H&aacute; pesquisas que parecem indic&aacute;-lo&hellip; N&atilde;o &eacute; verdade. Posso referir, sem grandes exerc&iacute;cios de mem&oacute;ria, v&aacute;rios pa&iacute;ses europeus nos quais os cl&iacute;nicos gerais recebem muito mais. Antes de mais, o Reino Unido, onde estes especialistas podem ganhar algo como 150 mil libras por ano (valor bruto). Na&ccedil;&otilde;es como a Dinamarca ou a Holanda s&atilde;o igualmente mais generosas para com os seus cl&iacute;nicos gerais. Julga que os seus colegas alem&atilde;es sentem, em geral, que s&atilde;o tratados de forma injusta (do ponto de vista financeiro), em compara&ccedil;&atilde;o com outros especialistas? H&aacute; uma maneira clara e simples de descrever esse sentimento de injusti&ccedil;a. Quando se olha para o intervalo de remunera&ccedil;&otilde;es de todos os m&eacute;dicos que actuam na comunidade, observamos que os cl&iacute;nicos gerais se situam no &uacute;ltimo ter&ccedil;o da tabela, junto de especialistas como os ginecologistas e os urologistas. Assim, podemos dizer que os cl&iacute;nicos gerais est&atilde;o entre os m&eacute;dicos pior remunerados. Para se perceber a frustra&ccedil;&atilde;o, &eacute; necess&aacute;rio entrar na pele do cl&iacute;nico geral alem&atilde;o: quando se vive num pa&iacute;s rico e durante d&eacute;cadas nunca se abandona os &uacute;ltimos postos, &eacute; natural que as pessoas comecem a sentir-se maltratadas&hellip; pouco compensadas pelo seu esfor&ccedil;o. Tudo isto se reflecte no prest&iacute;gio e atrac&ccedil;&atilde;o da especialidade, juntos dos m&eacute;dicos mais jovens? Claramente. E &eacute; ainda mais dif&iacute;cil de suportar, porque acreditamos que estamos a fazer um bom trabalho, a prestar cuidados aos doentes dia e noite, com excelentes resultados cl&iacute;nicos. N&atilde;o nos podemos esquecer que o alargamento de hor&aacute;rio de consultas e atendimento a situa&ccedil;&atilde;o cl&iacute;nicas agudas &eacute; obrigat&oacute;rio na Alemanha para os cl&iacute;nicos gerais (mas n&atilde;o para os especialistas que actuam na comunidade). Em paralelo, h&aacute; factores dif&iacute;ceis de compreender. Determinados procedimentos que requerem equipamento tecnol&oacute;gico avan&ccedil;ado (mas por vezes efectivados por outros profissionais de sa&uacute;de, como enfermeiros) s&atilde;o mais bem pagos do que muitas das nossas interven&ccedil;&otilde;es. A ideia &eacute; perversa: se o doente entra na consulta apenas para dialogar com o cl&iacute;nico geral, o valor do reembolso &eacute; muito inferior ao que &eacute; gerado no caso do mesmo doente realizar, em alternativa, um ECG ou uma ultrasonografia. Isto &eacute; algo que n&atilde;o podemos aceitar! Por outro lado, a receita gerada para o cl&iacute;nico geral, pelo facto deste se responsabilizar por servi&ccedil;os suplementares (alargamentos de hor&aacute;rios e atendimento de situa&ccedil;&otilde;es emergentes), numa determinada regi&atilde;o, est&aacute; a decair rapidamente. Existe uma aus&ecirc;ncia not&oacute;ria de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia em alguns locais da Alemanha, ao mesmo tempo que um n&uacute;mero consider&aacute;vel de m&eacute;dicos que finalizou a sua forma&ccedil;&atilde;o se instala no estrangeiro, nomeadamente no Reino Unido ou na Su&eacute;cia, por exemplo&hellip; Est&aacute; preocupado com esta tend&ecirc;ncia? &Eacute; um embara&ccedil;o, uma vez que os cl&iacute;nicos gerais n&atilde;o abundam. Se uma por&ccedil;&atilde;o destes se decide pela emigra&ccedil;&atilde;o, ent&atilde;o as coisas s&oacute; podem agravar-se. Infelizmente, a solu&ccedil;&atilde;o para este dilema n&atilde;o est&aacute; nas nossas m&atilde;os. As condi&ccedil;&otilde;es de trabalho para os cl&iacute;nicos gerais nos pa&iacute;ses que mencionou s&atilde;o, de facto, melhores do que as que encontramos em solo alem&atilde;o. A&iacute;, os m&eacute;dicos beneficiam de mais tempo livre, de uma gest&atilde;o profissional e continuada nos seus consult&oacute;rios. Se um cl&iacute;nico geral, na Alemanha, quiser expandir as suas aptid&otilde;es e conhecimentos cient&iacute;ficos, frequentando um curso de uma semana de dura&ccedil;&atilde;o, tem de interromper a actividade primordial e perder&aacute; a remunera&ccedil;&atilde;o relativa ao per&iacute;odo em causa. Isto porque, de certo modo, estes m&eacute;dicos s&atilde;o considerados prestadores independentes de servi&ccedil;os no nosso pa&iacute;s, mesmo que n&atilde;o o sejam na realidade. Estou convencido de que se o pacote de vencimentos e regalias do cl&iacute;nico geral alem&atilde;o fosse mais justo (e com isto n&atilde;o quero dizer, apenas, mais elevado), em compara&ccedil;&atilde;o directa com o que se passa com os especialistas, mais cl&iacute;nicos gerais estariam dispostos a permanecer no pa&iacute;s. Num fen&oacute;meno de espelho invertido, observa-se hoje que m&eacute;dicos de outros pa&iacute;ses europeus, nomeadamente do Leste, se mudam para territ&oacute;rio alem&atilde;o. Ser&aacute; que eles podem ajudar a ultrapassar as car&ecirc;ncias postas a nu pela falta dos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia alem&atilde;es? Sim, temos assistido &agrave; chegada de m&eacute;dicos que se v&ecirc;m instalar, na sua maioria, em zonas remotas e ruralizadas, onde o n&uacute;mero de m&eacute;dicos que actuam na comunidade &eacute; ainda extremamente reduzido. N&atilde;o sei se esta &eacute; uma boa solu&ccedil;&atilde;o a curto prazo, para a car&ecirc;ncia de m&eacute;dicos de fam&iacute;lia. Seja como for, &eacute; a realidade em que vivemos! Qual &eacute;, exactamente, o v&iacute;nculo legal que se estabelece entre os cl&iacute;nicos gerais alem&atilde;es e os sistemas colectivos de apoio na doen&ccedil;a? O v&iacute;nculo regula-se atrav&eacute;s de um contracto, assinado entre fundos de sa&uacute;de p&uacute;blicos (organizados por classes profissionais) e organiza&ccedil;&otilde;es que re&uacute;nem os m&eacute;dicos a actuar em contexto ambulat&oacute;rio. Diria que, em m&eacute;dia, 15% dos doentes que tratamos possuem seguros privados. O que significa que os restantes 85% t&ecirc;m a presta&ccedil;&atilde;o de cuidados assegurada atrav&eacute;s dos ditos fundos, em conformidade com a legisla&ccedil;&atilde;o alem&atilde; que obriga &agrave; exist&ecirc;ncia de seguran&ccedil;a na sa&uacute;de, por via da actividade laboral. Recentemente, por&eacute;m, assistiu-se &agrave; introdu&ccedil;&atilde;o de um sistema de co-pagamentos, correcto? Originalmente, o plano do governo passava por obrigar o doente a pagar uma taxa de 10 euros por cada consulta de especialidade hospitalar, caso n&atilde;o existisse uma referencia&ccedil;&atilde;o. Devido &agrave; press&atilde;o exercida pela m&aacute;quina do Partido Conservador, o projecto acabou por ser revisto e saiu para a rua com altera&ccedil;&otilde;es de fundo. No final, os pol&iacute;ticos aprovaram um documento inesperado: o doente passou a pagar uma taxa de 10 euros por trimestre, ao n&iacute;vel dos cuidados prim&aacute;rios (algo que &eacute; quase o oposto do conceito de partida). O problema &eacute; que o cl&iacute;nico geral recebe sempre a mesma maquia para cuidar do seu doente, independentemente do n&uacute;mero de vezes que aquela pessoa necessita de visit&aacute;-lo, durante um determinado trimestre. Em m&eacute;dia, de que valores estamos a falar? O cl&iacute;nico geral recebe compensa&ccedil;&otilde;es vari&aacute;veis, de acordo com a regi&atilde;o. Em m&eacute;dia, esse valor &eacute; de 44 euros por paciente, por trimestre. Assim, tratar de um doente cr&oacute;nico pode gerar um rendimento de 44 euros trimestrais, o que &eacute; para mim &eacute; verdadeiramente inacredit&aacute;vel! N&atilde;o &eacute;, com toda a certeza, uma fonte de motiva&ccedil;&atilde;o para o cl&iacute;nico geral. Temos tamb&eacute;m de carregar outro fardo, j&aacute; que &eacute; nossa responsabilidade assumir o encargo pelos co-pagamentos que os doentes devem fazer para os fundos de sa&uacute;de. Tal significa que se um dos nossos doentes recusar o pagamento do valor adicional m&iacute;nimo de 10 euros por trimestre, temos de ser n&oacute;s a adiantar a soma aos fundos. De certa forma, transformaram-nos em agentes de colecta. &Eacute; &oacute;bvio que alguns servi&ccedil;os que providenciamos s&atilde;o pagos pelos fundos numa base de honor&aacute;rio aut&oacute;nomo, como a realiza&ccedil;&atilde;o de exames de diagn&oacute;stico (ECG, ultrasonografia) ou o cumprimento de visitas domicili&aacute;rias. Por&eacute;m, o valor global de reembolso associado a estes itens &eacute; muito reduzido. Para um cl&iacute;nico geral alem&atilde;o, estas tarefas n&atilde;o constituem uma grande oportunidade para aumentar os seus rendimentos, mas apenas uma maneira de complementar o rendimento base. Suponho, ainda assim, que o povo germ&acirc;nico n&atilde;o est&aacute; contente com esta contribui&ccedil;&atilde;o de dez euros? As pessoas desejariam n&atilde;o pagar um centavo, aquando da presta&ccedil;&atilde;o dos cuidados. Ponto final. &Eacute; importante recordar que h&aacute; pouco mais de cinco anos estes co-pagamentos n&atilde;o existiam, pelo que a habitua&ccedil;&atilde;o ainda se vai fazendo. Entretanto, a sociedade alem&atilde; enfrenta um caso bicudo: ningu&eacute;m quer ouvir falar de contribui&ccedil;&otilde;es adicionais, ao mesmo tempo que os custos globais relacionados com a sa&uacute;de continuaram a aumentar, de forma sustentada, ao longo dos &uacute;ltimos anos. As restri&ccedil;&otilde;es &agrave; prescri&ccedil;&atilde;o foram refor&ccedil;adas na Alemanha, na &uacute;ltima d&eacute;cada. &Eacute; um factor que incomoda os cl&iacute;nicos gerais? Nos &uacute;ltimos anos n&atilde;o h&aacute; a assinalar altera&ccedil;&otilde;es de maior nesse campo e, de resto, n&atilde;o me parece que haja necessidade de futuros ajustamentos. Antes de mais, os m&eacute;dicos alem&atilde;es est&atilde;o bastante predispostos a receitar gen&eacute;ricos. Nas &aacute;reas terap&ecirc;uticas em que existem produtos gen&eacute;ricos dispon&iacute;veis, faz-se uso intensivo dos mesmos, de tal forma que 90% deles s&atilde;o prescritos de forma regular. Tal significa que somente 10% dos gen&eacute;ricos s&atilde;o deixados de parte. Resumindo, apenas para um n&uacute;mero diminuto de patologias e sintomas continuam a ser eleitos os f&aacute;rmacos ditos originais. Os inibidores da bomba de prot&otilde;es (IBP) s&atilde;o um exemplo que ajuda a ilustrar esta teoria, j&aacute; que as prescri&ccedil;&otilde;es n&atilde;o recaem sobre os gen&eacute;ricos (embora eles existam no mercado alem&atilde;o). S&oacute; podemos retirar a conclus&atilde;o de que a ind&uacute;stria que desenvolve os IBP &eacute; aparentemente muito astuta, mantendo os m&eacute;dicos distantes dos gen&eacute;ricos nesta &aacute;rea. Portanto, de uma forma geral as autoridades p&uacute;blicas olham para o cl&iacute;nico geral como uma for&ccedil;a motriz (e n&atilde;o de bloqueio) na redu&ccedil;&atilde;o dos gastos com medicamentos? Assim &eacute;, uma vez que os nossos colegas est&atilde;o a corresponder &agrave;s orienta&ccedil;&otilde;es.

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