Jornal Médico - Coordenador garante que nada é imposto aos CSP

Jos&eacute; Manuel Boavida, coordenador do programa Nacional da Diabetes, afian&ccedil;a que a Endocrinologia n&atilde;o se est&aacute; a impor a ningu&eacute;m no redesenhar de estrat&eacute;gias e que o novo programa traz novidades importantes O novo Programa Nacional de Preven&ccedil;&atilde;o e Controlo da Diabetes ser&aacute;, a breve trecho, um dos documentos com maior impacto no quotidiano dos m&eacute;dicos de fam&iacute;lia portugueses, atendendo ao peso que a doen&ccedil;a assume nas suas listas. Neste &acirc;mbito, os cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios v&atilde;o passar a contar com um manual de boas pr&aacute;ticas &ndash; vers&otilde;es equivalentes surgir&atilde;o para os cuidados hospitalares e continuados. Da mesma forma, os tr&ecirc;s n&iacute;veis ser&atilde;o abrangidos por um curriculum m&iacute;nimo de forma&ccedil;&atilde;o em diabetes. Ao nosso jornal, o coordenador nacional do programa declara que as mudan&ccedil;as que afectar&atilde;o os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia entroncam em boas experi&ecirc;ncias da Medicina Familiar, no contributo da pr&oacute;pria classe. Jos&eacute; Manuel Boavida afian&ccedil;a que a Endocrinologia n&atilde;o se est&aacute; a impor a ningu&eacute;m no redesenhar de estrat&eacute;gias e que o novo programa traz novidades importantes, como uma maior responsabiliza&ccedil;&atilde;o dos doentes e acertos de rumo na preven&ccedil;&atilde;o, em particular a terci&aacute;ria Emanado da Direc&ccedil;&atilde;o Geral da Sa&uacute;de (DGS), o Programa Nacional de Preven&ccedil;&atilde;o e Controlo da Diabetes (PNPCD) &ndash; aprovado ainda por Correia de Campos, no final de 2007 &ndash; ter&aacute; uma vig&ecirc;ncia de dez anos e d&aacute; continuidade &agrave;s orienta&ccedil;&otilde;es desencadeadas pelos seus antecessores. Em termos nucleares, o programa demarca tr&ecirc;s tipos de estrat&eacute;gias para enfrentar os desafios da doen&ccedil;a: estrat&eacute;gias de interven&ccedil;&atilde;o, de forma&ccedil;&atilde;o e de colheita e an&aacute;lise de informa&ccedil;&atilde;o. Embora n&atilde;o possa ser encarado como um marco de ruptura, em rela&ccedil;&atilde;o ao passado, o M&eacute;dico de Fam&iacute;lia sabe que o novo PNPCD contempla recomenda&ccedil;&otilde;es que geraram algum mal-estar entre os cl&iacute;nicos gerais. Sobretudo porque se avan&ccedil;a com a cria&ccedil;&atilde;o de um manual de boas pr&aacute;ticas, com orienta&ccedil;&otilde;es t&eacute;cnicas para os profissionais dos cuidados de sa&uacute;de prim&aacute;rios (CSP), em &aacute;reas como a promo&ccedil;&atilde;o dos estilos de vida saud&aacute;veis, o ensino para a autovigil&acirc;ncia, a monitoriza&ccedil;&atilde;o de factores de risco, a realiza&ccedil;&atilde;o de rastreios, a educa&ccedil;&atilde;o terap&ecirc;utica, a interven&ccedil;&atilde;o na ferida do p&eacute; diab&eacute;tico ou a referencia&ccedil;&atilde;o aos cuidados hospitalares e rede de cuidados continuados, entre outras componentes. Isto &eacute;, campos em que a Medicina Geral e Familiar (MGF) reclama conquistas significativas nas &uacute;ltimas d&eacute;cadas, com ganhos de sa&uacute;de &oacute;bvios para os doentes. Em complemento, o programa introduz um "curriculum m&iacute;nimo de programa estruturado de forma&ccedil;&atilde;o em abordagem global da diabetes para profissionais de sa&uacute;de". A cartilha centra-se em tr&ecirc;s aspectos essenciais: epidemiologia da diabetes, estrat&eacute;gias de rastreio, tratamento e seguimento de doentes e t&eacute;cnicas de comunica&ccedil;&atilde;o. O facto deste curriculum m&iacute;nimo estar a ser preparado por um grupo de trabalho liderado por Jos&eacute; Lu&iacute;s Medina (reputado endocrinologista e professor catedr&aacute;tico da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto), fez igualmente soar as campainhas de alarme. Na base dos receios, a sensa&ccedil;&atilde;o de que as necessidades curriculares para os m&eacute;dicos de fam&iacute;lia (MF) poderiam estar a ser tra&ccedil;adas sem o contributo directo dos visados. Curriculum m&iacute;nimo aplica-se a todos, n&atilde;o apenas a MF Jos&eacute; Manuel Boavida, coordenador do PNPCD, esclareceu ao nosso jornal que o programa agora em vigor n&atilde;o estabelece n&iacute;veis de forma&ccedil;&atilde;o distintos, de acordo com o grupo profissional em quest&atilde;o. "O curriculum m&iacute;nimo de forma&ccedil;&atilde;o ter&aacute; de abranger m&eacute;dicos de fam&iacute;lia, m&eacute;dicos hospitalares, enfermeiros e todos os t&eacute;cnicos que interv&ecirc;m nesta &aacute;rea. Obviamente que o grande bolo da presta&ccedil;&atilde;o de cuidados envolve os CSP e os MF, mas as estrat&eacute;gias de forma&ccedil;&atilde;o n&atilde;o est&atilde;o direccionadas para um determinado grupo de profissionais em espec&iacute;fico", explica o tamb&eacute;m director cl&iacute;nico da Associa&ccedil;&atilde;o Protectora dos Diab&eacute;ticos de Portugal (APDP). Por outro lado, Jos&eacute; Manuel Boavida garante que o grupo de trabalho coordenado por Jos&eacute; Lu&iacute;s Medina (que est&aacute; a preparar o curriculum m&iacute;nimo de forma&ccedil;&atilde;o em diabetes) inclui, para al&eacute;m de endocrinologistas, MF, internistas, enfermeiros ou psic&oacute;logos, sendo portanto multidisciplinar. O coordenador do programa afirma que os frutos gerados por este grupo de trabalho ser&atilde;o, posteriormente, levados &agrave; pr&aacute;tica pelas Administra&ccedil;&otilde;es Regionais de Sa&uacute;de (ARS), as respons&aacute;veis pela realiza&ccedil;&atilde;o de ac&ccedil;&otilde;es formativas. O objectivo final &eacute; o de que a forma&ccedil;&atilde;o sobre a diabetes se reequilibre: "s&atilde;o necess&aacute;rios figurinos de forma&ccedil;&atilde;o diferentes, que n&atilde;o estejam entregues &agrave; ind&uacute;stria farmac&ecirc;utica. Muitas das ac&ccedil;&otilde;es cl&aacute;ssicas a que temos assistido nos &uacute;ltimos anos baseiam-se num modelo de prescri&ccedil;&atilde;o m&eacute;dica, por oposi&ccedil;&atilde;o a um modelo em que se responsabiliza o doente pelo controlo da diabetes". Neste aspecto, Jos&eacute; Manuel Boavida recorda que os diab&eacute;ticos devem ser aut&oacute;nomos em mais de 90% dos cuidados de que necessitam, sendo os m&eacute;dicos "meros orientadores". Estimular autonomia entre os diab&eacute;ticos &Eacute; precisamente na &aacute;rea da capacita&ccedil;&atilde;o (empowerment) e desenvolvimento de compet&ecirc;ncias aut&oacute;nomas dos doentes, que a generalidade da classe m&eacute;dica portuguesa se encontra deficit&aacute;ria, a julgar pela opini&atilde;o do director cl&iacute;nico da APDP: "os enfermeiros estar&atilde;o, porventura, melhor preparados para lidar com este repto. At&eacute; porque est&atilde;o mais habituados a responder &agrave;s quest&otilde;es concretas dos doentes". O curriculum m&iacute;nimo de forma&ccedil;&atilde;o em diabetes, desenvolvido pelo grupo de trabalho, ter&aacute; de ser apresentado &agrave; comiss&atilde;o coordenadora do PNPCD ate ao final de 2008. Depois, cada ARS ou agrupamento de centros de sa&uacute;de (ACES) ser&aacute; livre para executar a forma&ccedil;&atilde;o como bem entender, devendo apenas respeitar as premissas m&iacute;nimas tra&ccedil;adas. O PNPCD poder&aacute;, se tal for entendido como &uacute;til, prestar aux&iacute;lio em termos formativos, quer ao n&iacute;vel da cria&ccedil;&atilde;o de materiais, quer facilitando contactos com sociedades cient&iacute;ficas experimentadas nesta mat&eacute;ria. "N&atilde;o cabe ao PNPCD chegar junto das ARS e dizer: aqui est&aacute; uma estrutura capaz de dar forma&ccedil;&atilde;o. Tal n&atilde;o faz parte das suas capacidades e compet&ecirc;ncias. O que poder&aacute; fazer &eacute; encontrar parcerias, caso lhe seja solicitado", adianta o coordenador nacional do programa. Manual de boas pr&aacute;ticas aproveita m&eacute;ritos do passado Para al&eacute;m do estabelecimento de um curriculum m&iacute;nimo de forma&ccedil;&atilde;o, o PNPCD introduz outra novidade: um manual de boas pr&aacute;ticas (na realidade tr&ecirc;s manuais, um para os CSP, um para os cuidados hospitalares e um terceiro para os cuidados continuados). No que respeita aos CSP, o manual de boas pr&aacute;ticas ir&aacute; ajudar a atingir um objectivo fundamental: incrementar a diferencia&ccedil;&atilde;o deste n&iacute;vel de cuidados, no que concerne &agrave; diabetes. Segundo Jos&eacute; Manuel Boavida, este &eacute; um caminho incontorn&aacute;vel: "os cuidados providenciados pela Diabetologia e Endocrinologia em Portugal s&atilde;o insuficientes para apoiar a MGF nas suas necessidades di&aacute;rias. Tal significa que teremos de diferenciar cada vez mais os MF e os enfermeiros de fam&iacute;lia na &aacute;rea da diabetes. Nunca poder&iacute;amos entregar a diabetes nas m&atilde;os de especialistas, tratando-se de uma doen&ccedil;a que hoje atingir&aacute; perto de 8,5% da popula&ccedil;&atilde;o". De facto, estima-se que h&aacute; duas d&eacute;cadas atr&aacute;s cada MF possu&iacute;sse, em m&eacute;dia, 30 pessoas com diabetes na sua lista de utentes, cifra que hoje poder&aacute; atingir os 120 indiv&iacute;duos. O grupo que definir&aacute; o manual de boas pr&aacute;ticas para os CSP ter&aacute; em aten&ccedil;&atilde;o, de acordo com o coordenador nacional do PNPCD, todas as experi&ecirc;ncias positivas que se foram registando num passado recente ao n&iacute;vel da MGF, no que respeita ao diagn&oacute;stico, tratamento e seguimento da diabetes. Para tal, ser&aacute; tamb&eacute;m importante saber que a Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios ter&aacute; a possibilidade de indicar um elemento que integrar&aacute; o referido grupo de trabalho. Para Jos&eacute; Manuel Boavida, os CSP t&ecirc;m conseguido dar uma boa resposta aos diab&eacute;ticos, em quase todo o territ&oacute;rio nacional, com projectos eficazes de preven&ccedil;&atilde;o prim&aacute;ria (na comunidade) e preven&ccedil;&atilde;o secund&aacute;ria. Contudo e de acordo com este respons&aacute;vel, subsistem algumas pechas na preven&ccedil;&atilde;o terci&aacute;ria, com problemas de articula&ccedil;&atilde;o em algumas regi&otilde;es do pa&iacute;s: "se, no que respeita &agrave; Cardiologia e &agrave; Nefrologia, tem existido quase sempre capacidade de resposta aceit&aacute;vel por parte de servi&ccedil;os centrais, nas vertentes do p&eacute; diab&eacute;tico e da Oftalmologia as coisas s&atilde;o bem diferentes. Nota-se uma clara defici&ecirc;ncia de apoio a quem acompanha os diab&eacute;ticos nos CS". Assim, a DGS procurar&aacute;, atrav&eacute;s do programa nacional e em conjunto com as ARS, implementar algumas das orienta&ccedil;&otilde;es pelas quais se tem batido, entre as quais a realiza&ccedil;&atilde;o do rastreio da retinopatia diab&eacute;tica nos CSP. "As retinografias devem ser feitas nos CSP e s&oacute; devem ser enviados &agrave;s consultas dos hospitais os doentes que apresentem les&otilde;es. Esta metodologia permite poupar muito tempo e esfor&ccedil;o, a todas as partes envolvidas", declara Jos&eacute; Manuel Boavida. Na Regi&atilde;o Centro, o rastreio da retinopatia diab&eacute;tica j&aacute; &eacute; realizado nos centros de sa&uacute;de, atrav&eacute;s da desloca&ccedil;&atilde;o regular de retin&oacute;grafo &agrave;s unidades. As restantes ARS j&aacute; assumiram tamb&eacute;m o compromisso de incentivarem modos de actua&ccedil;&atilde;o similares, que concedam um apoio mais directo aos MF. Programa procura interlocutores no terreno O coordenador do programa nacional lembra tamb&eacute;m que ser&aacute; nomeado um respons&aacute;vel m&eacute;dico pela diabetes em cada ACES, centro de sa&uacute;de (CS), unidade de sa&uacute;de familiar (USF) e hospital, o mesmo sucedendo no que respeita &agrave; indica&ccedil;&atilde;o de um enfermeiro respons&aacute;vel pela patologia em cada institui&ccedil;&atilde;o. "Tem sido uma das nossas grandes prioridades: o estabelecimento de rela&ccedil;&otilde;es com as ARS, no sentido de criar uma estrutura que coloque o programa em marcha", avan&ccedil;a Jos&eacute; Manuel Boavida. Ou seja, procura-se reavivar a velha l&oacute;gica (nascida do primeiro programa da diabetes) de um interlocutor em cada unidade de sa&uacute;de, dando origem a uma rede consolidada de coordenadores de interven&ccedil;&atilde;o na diabetes. Jos&eacute; Manuel Boavida assegura mesmo que os contactos mantidos entre a comiss&atilde;o de coordena&ccedil;&atilde;o do PNPCD e as unidades de sa&uacute;de t&ecirc;m assumido uma t&oacute;nica transversal, efectivando-se ao n&iacute;vel, por exemplo, dos conselhos de administra&ccedil;&atilde;o dos hospitais (indo para al&eacute;m da especialidade de Endocrinologia). Isto porque os servi&ccedil;os hospitalares de Cirurgia, Oftalmologia, Medicina Interna, entre outros, contam hoje entre os seus internamentos com uma m&eacute;dia de 20% a 30% de doentes diab&eacute;ticos. Sistemas de informa&ccedil;&atilde;o n&atilde;o acodem como deviam De salientar que para Jos&eacute; Manuel Boavida o programa que coordena nunca poder&aacute; ser avaliado, com rigor, enquanto n&atilde;o existir uma recolha sistem&aacute;tica, padronizada e eficiente de informa&ccedil;&atilde;o: "os dados sobre a diabetes s&atilde;o muito deficientes e pretendemos melhorar a sua recolha. Neste momento, decorrem reuni&otilde;es com a Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de (ACSS) com vista a perceber como se devem recolher os dados de que necessitamos, a partir do Sistema de Apoio ao M&eacute;dico (SAM) e dos outros sistemas de informa&ccedil;&atilde;o existentes nos centros de sa&uacute;de. S&oacute; com estes registos ser&aacute; poss&iacute;vel olear melhor as estrat&eacute;gias". Trata-se de um passo pr&eacute;vio para uma meta essencial do programa: promover, ao n&iacute;vel local, a melhor adapta&ccedil;&atilde;o poss&iacute;vel das orienta&ccedil;&otilde;es latas que foram desenhadas para todo o pa&iacute;s. "S&oacute; com boa informa&ccedil;&atilde;o seremos capazes de perceber quais as necessidades reais de cada regi&atilde;o do pa&iacute;s e assim elaborar estrat&eacute;gias ajustadas. A nossa vontade &eacute; a de chegar &agrave;s preocupa&ccedil;&otilde;es de cada CS, de cada USF", avan&ccedil;a o coordenador do PNPCD. Ao n&iacute;vel da compila&ccedil;&atilde;o de dados sobre a diabetes (que servir&atilde;o de bitola comparativa para evolu&ccedil;&otilde;es futuras), est&atilde;o a ser retirados dos Grupos de Diagn&oacute;sticos Homog&eacute;neos (GDH) registos hospitalares diversos, como internamentos por descompensa&ccedil;&atilde;o diab&eacute;ticas, n&uacute;mero de amputa&ccedil;&otilde;es, ou mortalidade por diabetes, por exemplo. No que respeita aos CS, o trabalho vai um pouco mais atrasado. "Temos esperan&ccedil;a que o m&oacute;dulo estat&iacute;stico do SAM rapidamente nos possa ajudar. Tem sido, de facto, frustrante para muitos m&eacute;dicos deste pa&iacute;s a introdu&ccedil;&atilde;o de elementos informativos nos sistemas que depois n&atilde;o conseguem ir buscar. Esta &eacute; uma preocupa&ccedil;&atilde;o que a comiss&atilde;o de coordena&ccedil;&atilde;o do programa partilha com a Miss&atilde;o para os Cuidados de Sa&uacute;de Prim&aacute;rios", sublinha Jos&eacute; Manuel Boavida. Para este respons&aacute;vel, j&aacute; n&atilde;o &eacute; poss&iacute;vel "continuar a avan&ccedil;ar com base em n&uacute;meros dos EUA ou de Inglaterra". Coro de vozes no comando A comiss&atilde;o de coordena&ccedil;&atilde;o do Programa Nacional de Preven&ccedil;&atilde;o e Controlo da Diabetes (PNPCD) integra membros que representam v&aacute;rias institui&ccedil;&otilde;es, todas elas com uma palavra a dizer na gest&atilde;o da patologia. Para al&eacute;m do seu presidente &ndash; o endocrinologista Jos&eacute; Manuel Boavida &ndash; e dos dois elementos que representam a Direc&ccedil;&atilde;o-Geral da Sa&uacute;de, a comiss&atilde;o integra respons&aacute;veis da Ordem dos M&eacute;dicos, Ordem dos Enfermeiros, Ordem dos Farmac&ecirc;uticos, Sociedade Portuguesa de Diabetologia, Associa&ccedil;&atilde;o Protectora dos Diab&eacute;ticos de Portugal, Federa&ccedil;&atilde;o Portuguesa das Associa&ccedil;&otilde;es de Diab&eacute;ticos, das cinco Administra&ccedil;&otilde;es Regionais de Sa&uacute;de, do INFARMED e da Administra&ccedil;&atilde;o Central do Sistema de Sa&uacute;de. De acordo com Jos&eacute; Manuel Boavida, as associa&ccedil;&otilde;es que representam o interesse profissional e cient&iacute;fico est&atilde;o devidamente valorizadas: "a Sociedade Portuguesa de Diabetologia representa um chap&eacute;u sobre o qual se re&uacute;nem m&eacute;dicos, enfermeiros e outros profissionais de sa&uacute;de ligados directamente a esta &aacute;rea de compet&ecirc;ncias. Poderia colocar-se a quest&atilde;o, natural, de uma entidade como a Associa&ccedil;&atilde;o Portuguesa dos M&eacute;dicos de Cl&iacute;nica Geral integrar possivelmente a comiss&atilde;o. Mas veja-se que a Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo tamb&eacute;m n&atilde;o est&aacute; directamente representada". Preval&ecirc;ncia da diabetes estudada nos CS Decorre neste momento um estudo de preval&ecirc;ncia da diabetes de abrang&ecirc;ncia nacional. A iniciativa desenvolve-se em in&uacute;meros centros de sa&uacute;de e extens&otilde;es de sa&uacute;de do pa&iacute;s, com a recolha de amostras de sangue de utentes, a partir de uma amostra aleat&oacute;ria de indiv&iacute;duos com ou sem diagn&oacute;stico registado. "Ficaremos com um retrato mais exacto da doen&ccedil;a em Portugal, percebendo o volume de casos e a natureza das situa&ccedil;&otilde;es diagnosticadas, o n&uacute;mero calculado de casos por diagnosticar e os factores de risco principais para o desenvolvimento da diabetes", avan&ccedil;a Jos&eacute; Manuel Boavida, coordenador do Programa Nacional de Preven&ccedil;&atilde;o e Controlo da Diabetes (PNPCD). No total, ser&atilde;o estudadas cerca de 4000 pessoas. Por outro lado, esta iniciativa ter&aacute; a capacidade de se tornar um precioso auxiliar do PNPCD, uma vez que permitir&aacute; identificar quem s&atilde;o os grupos populacionais para os quais devem ser dirigidos esfor&ccedil;os ao n&iacute;vel do diagn&oacute;stico precoce, bem como da preven&ccedil;&atilde;o prim&aacute;ria.

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